臨床腸球菌分布及耐藥性檢測

喻茂文

(鋼鐵有限責任公司職工總醫院，四川 攀枝花 617023)

腸球菌廣泛分布在自然界，常棲居在人和動物的腸道和女性生殖道。20世紀80年代以來，腸球菌嚴重感染的發生率和死亡率明顯升高[1]，是醫院感染重要的病原菌，美國醫院感染監測系統(NISS)已將其列為醫院感染的第二大病原菌，占所有醫院感染原因的12%[2]。由于其固有的和獲得性耐藥，使臨床上治療腸球菌感染困難加大，為了了解腸球菌在鋼鐵有限責任公司職工總醫院的流行特點和耐藥狀況，我們對臨床分離的腸球菌進行了分析，希望為臨床治療和控制腸球菌感染提供參考。

一、材料和方法

1.標本來源 109株腸球菌是從鋼鐵有限責任公司職工總醫院2002年1月至2010年12月8年來收集的就診患者的血、尿、痰、膽汁、陰道分泌物、傷口分泌物、胎膜、胸腹腔積液、引流液等標本中分離。

2.藥物敏感性紙片 各種藥物敏感性紙片均來自北京天壇藥物生物技術開發公司。各種生化微量鑒定管均來于杭州天和微生物試劑廠。

3.菌株鑒定 各種標本采用無菌方法采集，接種在血平板上，對培養出來的菌落首先涂片選出觸酶試驗陰性的革蘭陽性球菌，應用德靈MicroScan○R革蘭陽性菌測試最低抑菌濃度(MIC)/復合板，初步鑒定菌種，為確保鑒定正確，并用TH-16S鑒定編碼管(杭州天和微生物試劑廠)，按照TH-16S說明和《全國臨床檢驗操作規程》[3]操作，進一步做菌種鑒定。

4.藥物敏感性試驗 應用德靈MicroScan○R革蘭陽性菌測試MIC/復合板對每株細菌做藥物敏感性試驗。必要時用紙片擴散法進行抗菌藥物敏感性試驗，操作及結果判讀嚴格按照美國臨床實驗室標準化協會(CLIS)制定的最新規則及標準進行。

5.β-內酰胺酶測試 用頭孢硝噻吩紙片對試驗菌株進行β-內酰胺酶測試。

6.質量控制菌株 金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)和腸球菌(ATCC 29212)，并嚴格按照實驗室內質量控制程序進行質控。

二、結果

1.腸球菌年度分布狀況 腸球菌的感染狀況隨著時間的推移沒有明顯的變化。腸球菌分布以糞腸球菌為主，其次為屎腸球菌，分別占68.8%和27.5%，其他腸球菌少見。根據《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)[3]，糞腸球菌、屎腸球菌和鶉雞腸球菌為第Ⅱ群，占97.2%，鳥腸球菌為Ⅰ群，占2.8%，其余Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ群類未檢出，見表1。

表1 臨床腸球菌年度分布狀況 (株)

2.腸球菌臨床分布狀況 9年腸球菌臨床分布以婦產科、內科為主。具體分布如下:內一科25株(22.9%)、內二科 14 株(12.8%)、外一科11株(10.1%)、外二科株 8(7.3%)、骨科 4 株(3.7%)、兒科 2 株 (1.8%)、婦產 科 45 株(41.3%)。

3.臨床標本分布狀況 臨床標本分布以陰道分泌物和尿液為主，分別占43.1%和33.9%，兩者合占77.0%，見表2。

表2 腸球菌臨床標本分布狀況 [株(%)]

4.常見腸球菌藥物耐藥性檢測 由于鶉雞腸球菌和鳥腸球菌菌株太少，因此，僅列出常見腸球菌耐藥狀況，并對耐藥性率進行統計。耐藥性最高的為四環素類的四環素(82.6%)，其次為大環內酯類的紅霉素(78.9%);對萬古霉素最敏感(97.2%)，其次為呋喃妥因(87.2%)。除萬古霉素、紅霉素、四環素外，屎腸球菌對其余藥物的耐藥率均高于糞腸球菌。鳥腸球菌對所有藥物均敏感，鶉雞腸球菌僅對萬古霉素敏感。檢出耐萬古霉素腸球菌3株，其中1株僅對四環素敏感，1株僅對紅霉素和林可霉素敏感，1株對大環內酯類和喹諾酮類藥物敏感。由于國內很多報道對萬古霉素全部耐藥，因此對萬古霉素耐藥株進行了多次重復試驗，結果依然為耐藥。采用大劑量慶大霉素和鏈霉素增效試驗篩選腸球菌氨基糖苷高耐藥株，共有66株(60.6%)對慶大霉素呈高水平耐藥，其中有14株對鏈霉素增效篩選試驗敏感，即鏈霉素增效篩選試驗耐藥率低。對慶大霉素增效試驗采用紙片擴散法進行重復試驗，試驗結果相同。由于沒有300 μg/片鏈霉素紙片，所以沒有用紙片擴散法對高濃度鏈霉素耐藥性進行核對，見表3。

5.β-內酰胺酶測試結果 糞腸球菌和屎腸球菌產β-內酰胺酶分別占61.3%和63.3%，見表4。

表3 常見腸球菌藥物耐藥性

表4 腸球菌β-內酰胺酶測試結果

三、討論

109株腸球菌來自于9年的臨床標本，臨床檢出僅為Ⅰ、Ⅱ群，每年檢出數量沒有明顯的差異，這與國內外報道檢出比例不斷上升不一致[4-5]。本研究檢出以陰道分泌物最高，尿液次之。以糞腸球菌和屎腸球菌分離頻率最高，占總體的96.3%，糞腸球菌和屎腸球菌的耐藥狀況基本上可以反映腸球菌的整體耐藥狀況，對腸球菌耐藥率最高的為四環素(82.6%)，其次為大環內酯類中的紅霉素(78.9%);對萬古霉素最敏感(97.2%)，其次為呋喃妥因(87.2%)，由于呋喃妥因不良反應相對小于萬古霉素，臨床可作為首選。本研究分離的屎腸球菌耐藥率總體上高于糞腸球菌，這與國內最近報道基本一致[5]。

腸球菌的耐藥機制比較復雜，總體來說其對多種抗菌藥物呈天然耐藥、獲得性耐藥和藥物耐受[6]。腸球菌對氨基糖苷類藥物具有低水平天然耐藥性，用10 μg/片的慶大霉素紙片可測出;腸球菌對氨基糖苷類藥物可產生高水平獲得性耐藥，要用 120 μg/片的慶大霉素紙片或 300 μg/片的鏈霉素紙片測出。本研究檢出高水平慶大霉素耐藥腸球菌占60.6%，高水平鏈霉素耐藥腸球菌占47.7%，耐藥性不一致，這與國內報道相一致[5]，說明這與腸球菌獲得氨基糖苷酶類修飾酶的基因不完全相同有關。高水平慶大霉素耐藥比高水平鏈霉素耐藥所占的百分比高，因此建議實驗室在兩者不一致時，視為耐藥。臨床上一般腸球菌感染采用青霉素或氨芐西林與慶大霉素聯合治療，本研究顯示有60.6%的腸球菌耐高濃度氨基糖苷類藥物，因此臨床治療應以實驗室結果為依據，根據藥物吸收濃度和患者的身體狀況制定合理的治療方案，減少患者負擔以及細菌獲得性耐藥產生的機會。呋喃妥因在尿液中藥物濃度高，可做為治療腸球菌引起的尿路感染首選藥物。對于3株耐萬古霉素的腸球菌，需要進一步分析原因。但萬古霉素仍然是有效治療腸球菌感染的抗菌藥物。本研究中有63.3%的腸球菌菌株產生β-內酰胺酶，而腸球菌對青霉素類耐藥率較高，故青霉素類藥物治療除屎腸球菌外的腸球菌感染時如果不知是否產β-內酰胺酶，最好加用酶抑制劑。屎腸球菌由于不屬于產青霉素酶的腸球菌，在治療時要避免使用青霉素類藥物，也不能使用含β-內酰胺酶抑制劑的藥物[7]。

[1]Coque TM，Willems R，Canton R，et al.High occurrence of esp among ampicillin-resistant and vancomycinsusceptible Enterococcus faecium clones from hospitalized patients[J].J Antimicrob Chemother，2002，50(6):1035-1038.

[2]Schaberg DR，Culver DH，Gaynes RP.Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection[J].Am J Med，1991，91(3B):72S-75S.

[3]葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].第3版.南京:東南大學出版社，2008:770-773.

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[5]王惠姣，周益琴.醫院感染腸球菌的分布及耐藥分析[J].檢驗醫學，2009，24(5):401-402.

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[7]曾 利，張傅山，徐莉娟.腸球菌耐藥性研究及對策[J].中國抗生素雜志，2007，32(12):765-767.