七氟烷后處理對(duì)40例患者體外循環(huán)下肺靜脈炎癥因子的影響

毛倩倩，鄒 俊，張中軍

(江蘇省無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，江蘇無錫 214041)

肺損傷是大多數(shù)體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者不可避免的并發(fā)癥之一，同時(shí)由此導(dǎo)致的肺功能障礙也是體外循環(huán)患者死亡的主要原因之一[1]。后處理是指在臟器發(fā)生缺血性損害的同時(shí)或者之后對(duì)其進(jìn)行干預(yù)處理。大量研究表明，七氟烷后處理對(duì)體外循環(huán)下心臟、腎臟都具有保護(hù)作用[2-3]，但是對(duì)于肺損傷是否具有保護(hù)作用，目前尚不清楚。本實(shí)驗(yàn)通過觀察七氟烷后處理對(duì)患者體外循環(huán)下肺靜脈血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的影響來探討其對(duì)體外循環(huán)下肺損傷的保護(hù)作用，從而給臨床治療以參考意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選擇行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者40名，其中，男23名，女17名；年齡43～62歲；體質(zhì)量52～74 kg；無其他既往病史。將患者隨機(jī)分為七氟烷后處理組(A組)和對(duì)照組(C組),每組20例。

1.2實(shí)驗(yàn)方法 兩組患者均術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和嗎啡0.1 mg/kg,以咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼10 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)氣管插管，其后以丙泊酚6 mg·kg―1·h―1靜脈泵入并間斷輔以芬太尼和維庫溴銨維持麻醉。其中， A組患者于主動(dòng)脈開放后至體外循環(huán)結(jié)束心臟復(fù)跳之間,持續(xù)吸入1.5倍的最低肺泡有效濃(minimum alveolar concentration，MAC)度七氟烷;C組患者除不行七氟烷后處理外,其他皆與A組相同。兩組都采用德國StockertⅡ型人工心肺機(jī)行非搏動(dòng)灌注,膜式氧合器進(jìn)行血液氧合,預(yù)充液均為復(fù)方乳酸鈉液。體外循環(huán)灌注流量為1.8～2.5 L/(min·m2),紅細(xì)胞壓積(Hct)控制在21%～30%,靜脈氧飽和度大于65%,平均動(dòng)脈壓(MAP)在6～11 kPa。給予抑肽酶850 U/kg,半量加入預(yù)充液內(nèi),半量于體外循環(huán)后靜脈滴入。體內(nèi)肝素化劑量為40.8 U/kg,肝素50 U/mL加入預(yù)充液內(nèi),體外循環(huán)結(jié)束后用魚精蛋白中和。分別于開胸后即刻(T1),主動(dòng)脈開放后5 min(T2),心臟復(fù)跳后30 min(T3)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)取肺靜脈血樣,以ELISA法測定肺靜脈血漿IL-6和TNF-α含量。以上試劑盒由無錫九龍醫(yī)學(xué)生物工程有限公司提供。

2 結(jié) 果

兩組患者肺靜脈血漿中IL-6和TNF-α的含量在T1、T2 時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在T3時(shí)IL-6和TNF-α的含量均高于T2(P<0.05),但A組上升的幅度要明顯小于C組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)肺靜脈血漿中IL-6、TNF-α含量比較

#：P<0.05，與同組T2時(shí)比較;*：P<0.01，與同時(shí)間C組比較。

3 討 論

很多心內(nèi)直視手術(shù)都需要進(jìn)行體外循環(huán),雖然近幾年技術(shù)的不斷進(jìn)步，但是體外循環(huán)患者術(shù)后還是可能發(fā)生不同程度的肺損害或肺功能減退,輕者僅有一過性癥狀,重者則表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征(ARDS)乃至急性呼吸功能衰竭,病死率較高[4]。體外循環(huán)期間肺損傷的原因涉及多個(gè)方面,而全身炎癥反應(yīng)在其中占著很大的作用[5]。

體外循環(huán)進(jìn)行時(shí)，當(dāng)血液與硅膠管道內(nèi)表面進(jìn)行接觸時(shí)以及發(fā)生缺血-再灌注等多種因素會(huì)激活全身炎癥反應(yīng),產(chǎn)生大量的TNF-α、IL-6等炎癥介質(zhì)。當(dāng)這些炎癥介質(zhì)釋放入血中可激活和促進(jìn)中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮表面結(jié)合,進(jìn)而脫顆粒釋放出溶酶體酶,如脂質(zhì)過氧化物酶、酸性磷酸化酶、β葡萄糖醛酸酶、基質(zhì)金屬蛋白水解酶(MMPs)和彈性蛋白酶等,降解肺泡間質(zhì)中的彈性蛋白,破壞細(xì)胞外結(jié)構(gòu)[6]。炎癥介質(zhì)和激活的中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集,可使肺血管內(nèi)皮通透性增加,肺泡結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致肺損傷,臨床表現(xiàn)為術(shù)后肺水腫、肺不張、低氧血癥等[7-8]，所以減少這些炎癥介質(zhì)的生成有助于減輕肺損傷的程度。

七氟烷后處理是針對(duì)預(yù)處理而言的，其區(qū)別主要在于處理時(shí)機(jī)的差異。預(yù)處理發(fā)生在缺血前，旨在使臟器能夠適應(yīng)和耐受隨后的缺血，而后處理則是在體外循環(huán)期間肺損傷的形成即時(shí)或者形成之后對(duì)其進(jìn)行干預(yù)處理，針對(duì)的是正在缺血或者已缺血臟器，旨在最大限度地減輕缺血性損傷。有研究表明七氟烷后處理可以通過抑制肺組織晚期糖基化終末產(chǎn)物受體(RAGE)的合成與激活,從而下調(diào)信號(hào)下游的炎癥介質(zhì),減輕細(xì)胞損傷[9]。同時(shí)阻斷補(bǔ)體系統(tǒng)的激活也可以降低IL-6和TNF-α的含量，以此減輕體外循環(huán)帶來的各種炎癥反應(yīng)[10-11]。

本次實(shí)驗(yàn)可以看出，兩組患者在體外循環(huán)結(jié)束心臟復(fù)跳之后30 min，肺靜脈血漿中的IL-6和TNF-α的含量要高于主動(dòng)脈開放后5 min的含量。這說明在整個(gè)體外循環(huán)期間，肺組織由于人工管道與血液的接觸，缺血-再灌注，注射魚精蛋白和肝素等多種麻醉和手術(shù)因素而發(fā)生了炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致IL-6和TNF -α這些炎癥介質(zhì)的大量產(chǎn)生，從而引起肺損傷。七氟烷后處理組兩種炎癥因子的含量在T2和T3時(shí)間點(diǎn)之間的上升幅度卻明顯小于對(duì)照組(P<0.01)，這說明，在體外循環(huán)下進(jìn)行七氟烷后處理可以減少IL-6和TNF-α這兩種炎癥因子的生成，其原因可能是和其阻斷補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，下調(diào)信號(hào)下游炎癥介質(zhì)生成數(shù)量有關(guān)。

綜上所述，在體外循環(huán)的心臟手術(shù)中，進(jìn)行七氟烷后處理有助于減少炎癥因子的生成，減輕細(xì)胞損傷和全身炎癥反應(yīng)，從而起到保護(hù)肺功能的作用，在臨床治療麻醉過程中有一定的使用價(jià)值。

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