冠狀動脈旁路移植術后機械通氣時間延長的相關因素分析

孫 靜，宋靜華，姜 楠

(1.天津醫科大學 300081；2.天津胸科醫院 300051)

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)后的患者需要機械通氣輔助呼吸，術后早期脫離呼吸機有助于改善患者的心肺功能，增加患者的活動度和舒適度，減少呼吸系統并發癥，縮短監護室的滯留時間，并節省醫療費用。但是CABG術后小部分患者需要延長機械通氣時間。

CABG術后機械通氣時間延長(prolonged mechanical ventilation，PMV)會增加患者病死率[1]，CABG術后患者PMV的發生率為15.0%[2]，而且在不同的手術中PMV的發生率有所不同[3-5]。因此，PMV是患者危險分層的重要部分。心臟手術的患者經常合并多種疾病，區分哪些患者可能出現PMV，并事先采取措施，對危險因素積極加以控制，可以減少PMV的風險，改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 觀察2010年1月至2011年7月1 343例在天津胸科醫院心外科行CABG的患者的臨床資料，其中，男926例，女417例；平均年齡(62.54±9.01)歲。1 343例患者中發生PMV(根據天津胸科醫院的實際情況，將PMV定義為機械通氣時間大于或等于24 h)的256例，發生率19.1%；其中使用主動脈內氣囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)輔助的患者28例(2.1%)，CABG同期行瓣膜置換術的患者103例(7.6%)，二次開胸探查的患者33例(2.4%)。1 087例患者未發生PMV(機械通氣時間小于24 h)。手術后再次氣管插管或氣管切開的患者，根據患者實際總機械通氣時間按上述時間段分組。

1.2統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理，單因素分析中計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗；單因素分析中P<0.05的因素進入二元逐步Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1單因素相關分析結果 紐約心臟病協會(NYHA)分級、術前血清肌酐水平、左室射血分數、冠狀動脈病變情況、同期行瓣膜手術情況、動脈搭橋數、主動脈球囊反搏輔助情況、術后使用多巴胺大于或等于10 μg·kg-1·min-1情況、術后使用腎上腺素情況和二次開胸探查情況與PMV發生有關，見表1。

2.2二元逐步Logistic回歸分析結果 同期瓣膜手術情況、動脈球囊反搏輔助情況、術后使用多巴胺大于或等于10 μg·kg-1·min-1情況、術后使用腎上腺素情況和二次開胸探查情況是PMV發生的獨立危險因素。見表2。

表1 兩組患者的一般情況比較

續表1 兩組患者的一般情況比較

表2 二元逐步Logistic回歸分析結果

3 討 論

PMV不僅反映肺功能不全，而且還提示其他術后并發癥。在本研究中，CABG術后PMV患者256例，發生率19.1%，略高于國外研究的結果[2]。發生PMV可能的原因：CABG術后激發炎癥瀑布反應[1,6]，細胞因子的釋放導致急性肺損傷、微型肺不張；術后應用血管擴張劑，增加了肺通氣-血流的不協調，進一步加重了術后低氧[7]。

PMV在CABG術聯合瓣膜置換術的患者中發生率高[8]，這些患者的手術時間長、體外循環時間長、血流動力學不穩定，增加了PMV發生的概率[1]。體外循環是一種非生理性的循環狀況，影響周圍組織灌注，尤其體外循環時間長的時候，使紅細胞的創傷加劇，同時造成異常的毛細血管滲漏，使患者的組織缺氧，出現肺部并發癥。心臟手術后，輕度肺水腫很常見，甚至在心室充盈壓不高的時候也可以出現，主要由于血漿滲透壓低所致，通常與肺部血管外肺水增加有關，與通透性增加無關[1]。在本研究中CABG術聯合瓣膜置換術患者PMV發生率顯著增高。這說明越是復雜的手術，PMV的發生率越高。在臨床工作中，盡量減少手術的復雜性，縮短手術和體外循環的時間，有助于減少PMV的發生[9]。

IABP是PMV的獨立危險因素[7]。使用IABP表明患者的術前心功能低下和(或)圍術期出現心臟功能失代償，這些患者甚至可以發生心源性肺水腫。而低氧減少冠狀動脈的血流和心排量，增加血壓和體循環血管阻力，增加病死率[10]。所以對這些患者的治療必須維持足夠的血氧飽和度，機械通氣治療能使這些患者氧分壓提高，減低呼吸功和全身的耗氧量，可以明顯降低心源性肺水腫患者的后負荷，從而改善患者心臟功能，維持血流動力學的穩定，所以機械通氣可以用于治療心源性肺水腫，降低患者的病死率，改善預后[10]。在本研究中，使用IABP輔助的心功能失代償的患者，PMV發生率顯著增加。

CABG術后需要大量的血管活性藥物，多巴胺用量大于或等于10 μg·kg-1·min-1或使用腎上腺素，說明患者的血流動力學不穩定。根據作者的經驗，CABG術后PMV的主要影響因素是患者的循環穩定情況。患者的血流動力學不穩定時不應急于脫呼吸機[11]。機械通氣不僅是對于呼吸系統的支持，也是對于循環系統的支持[10]。

CABG術后大量出血可以造成患者的血流動力學不穩定和心源性肺水腫，或者由于大量輸血造成非心源性肺水腫[12]。再次開胸探查時使用大量的麻醉劑也可以是造成PMV的原因[6]。在本研究中二次開胸探查的患者，PMV的發生率明顯增加。因此，術前正確使用抗凝血藥物，手術中確切止血，并恰當地調整患者的出、凝血狀態，減少術后的引流量，均有助于減少PMV的發生，改善患者的預后。

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