高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對非控制出血性休克大鼠凝血功能及脂質過氧化的影響*

陳 慧，朱昭瓊，王 釗，韓 明

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州遵義 563003)

高滲氯化鈉羥乙基淀粉40 注射液(hypertonic sodium chloride hydroxyethyl starch 40,HHS40)，因含有4.2%濃度的氯化鈉及7.6%濃度的羥乙基淀粉，其作為一種新型的高滲晶膠液，在動物實驗及臨床應用中具有減少術中出血[1]，有效改善微循環(huán)，提高患者對失血的耐受性等特點[2]。目前在徹底止血后的失血性休克中應用取得了滿意的療效，但將其應用于未控制出血性休克(uncontrolled hemorrhagic shock,UHS)中的報道較少，且結果不一致。本實驗擬從凝血功能及脂質過氧化的角度來觀察HHS40對UHS大鼠的影響，為臨床上救治這類患者提供安全有效的方法。

1 材料與方法

1.1實驗動物與分組 選取健康、清潔級SD大鼠30只，雌雄各半，體質量300～400 g，由第三軍醫(yī)大學實驗動物中心提供。30只大鼠隨機分為3組，每組10只，正常對照組(NC組)，生理鹽水(normal saline,NS)復蘇組(NS組)及HHS40復蘇組(HHS40組)，實驗前12 h禁食、自由飲水。

1.2藥物與儀器 NS購于四川科倫藥業(yè)股份有限公司(國藥準字：H51021158)，HHS40購于上海長征富民金山制藥有限公司(國藥準字：H20041554)，premier 3000血氣分析儀購于GEM公司，MDA、SOD試劑盒購于南京建成生物工程研究所。

1.3動物模型制備 參照Capone等[3]方法，制備創(chuàng)傷非控制失血性休克模型。健康SD大鼠腹腔注射2.5%戊巴比妥鈉35 mg/kg ，麻醉生效后在動物的左胸、右胸及右下肢插入心電導聯探針，記錄心率(HR)和心電圖。將其背部固定，剪頸部毛后，正中切口切開頸部皮膚，分離頸外靜脈與頸總動脈，用22 #安全型靜脈留置針行動靜脈穿刺置管，整個管道系統(tǒng)預充NS和肝素抗凝，經三通及壓力傳感器與飛利浦 MP50多功能監(jiān)護儀相連，監(jiān)測并記錄平均動脈壓(MAP)，動脈置管同時作為放血降壓和抽取血液標本的通道，靜脈置管通過三通管連接輸液泵進行液體復蘇。實驗開始通過動脈抽血2 mL/100g，并將動脈放出的血液裝入已肝素化的儲血瓶內，以備回輸血液之用。抽血共分3次完成，每5分鐘1次，第1次1 mL/100 g，第2次和第3次各0.5 mL/100 g，使大鼠MAP降至40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)并于傷后30 min 時，在距鼠尾根部1/4處斷尾，造成活動性出血。

1.4實驗方法 實驗共分4期，(1)急性創(chuàng)傷出血期：制備模型，時間為30 min；(2)出血加急救期(30～90 min)：模型制備成功后應用輸液泵進行早期液體輸注，此期NS組和HHS40組分別給予NS和HHS40輸注，保持大鼠MAP在50 mm Hg左右；(3)止血加治療期(90～210 min)：采用結扎止血、輸液和回輸血液等措施，使MAP≥90 mm Hg；(4)觀察期(210 min至72 h)：將動物放回籠內，自由飲水、進食。

1.5監(jiān)測指標 在T1(休克前)；T2(急性創(chuàng)傷出血期末，即傷后30 min)；T3(出血加急救期末，即傷后90 min)；T4(止血加治療期末，即傷后210 min)各抽取血樣送檢。測定血細胞比容(Hct)、凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)，采用Clauss法測定纖維蛋白原(FIB)含量。取血離心后按試劑盒說明書用硫代巴比妥酸(TAB)顯色法測定MDA含量，用黃嘌呤氧化酶法測定SOD活力。

2 結 果

2.1各組大鼠Hct比較 3組大鼠T1～T4時Hct變化見表1。

表1 3組大鼠T1～T4時Hct變化

a：P<0.05，與同時間點NC組比較；b：P<0.05，與同時間點NS組比較；c：P<0.05，與同組T1時比較。

2.2各組大鼠凝血功能比較 3組大鼠T1～T4時PT、APTT變化見表2。

2.3各組大鼠血漿MDA和SOD比較 3組大鼠T1～T4時MDA和SOD變化見表3。

表2 3組大鼠T1～T4時凝血功能的比較

a：P<0.05，與同時間點NC組比較；b：P<0.05，與同時間點NS組比較；c：P<0.05，與同組T1時比較。

表3 3組大鼠T1～T4時MDA、SOD的比較

a：P<0.05，與同時間點NC組比較；b：P<0.05，與同時間點NS組比較；c：P<0.05，與同組T1時比較。

3 討 論

失血性休克是臨床上常見的急重癥之一，迅速恢復有效循環(huán)血容量是最主要的治療措施。然而臨床上最為常見的是UHS，即失血性休克同時還伴有活動性出血。對于這種情況，大量輸液存在很多弊端，因此學者們提出了限制性液體復蘇的概念[4]。限制性液體復蘇能改善血流動力學，減少出血量，減輕酸中毒的發(fā)生。還可降低休克后組織能量的過高動員，緩解能量消耗與衰竭，減輕對組織細胞的損害[5]。

既往的研究表明，在徹底止血前，對于UHS進行限制性低壓復蘇比大劑量充分復蘇有明顯的治療效果[6]。在早期液體復蘇使MAP維持在50～60 mm Hg比較合適，最長耐受低壓的時間為90 min[7]。同時用NS進行低壓復蘇可取得較好的復蘇效果[8]。因此本實驗選用NS以50 mm Hg低壓復蘇作對照，探討HHS40對UHS大鼠凝血功能及脂質過氧化的影響。

應用HHS40限制性液體復蘇UHS是目前研究的熱點。HHS抗休克的機制可能在于提高血容量，改善微循環(huán)，增強心功能。其機制是通過滲透壓梯度將腫脹的細胞內液和組織間液轉移至血管內，以自體輸液的形式快速、主動擴充血容量。羥乙基淀粉利用膠體滲透壓的作用，維持住血管中的水分，增強擴容效果，長時間穩(wěn)定有效循環(huán)血容量。

血液稀釋度一般以大血管內血液的Hct表示，Hct高有利于改善組織灌注和氧的輸送。休克期及復蘇后大鼠血Hct的降低反映了活動性出血、組織間液回流入血，以及液體的輸入。Liam等[9]在動物實驗中發(fā)現，Hct由39%降至25%時，組織氧供和氧攝取無差異性。Hct在25%～30%時運氧能力最強。Hct低于20%則供氧不足。研究表明，當Hct接近30%時足以保持代謝穩(wěn)定[10]。本研究顯示用NS進行復蘇，由于輸液量大，造成Hct下降明顯，血液過度稀釋，載氧能力降低；而用HHS40復蘇，由于用量少，可以防止血液過度稀釋，適當降低血液黏滯度，改善組織灌注，而又較少影響組織氧供。

大鼠失血性休克后輸液復蘇，存在著缺血-再灌注過程。補充NS時，雖對血管內皮細胞起到一定的保護作用，但血管內皮細胞同時也存在損傷及血容量增加的稀釋作用，使凝血因子活性出現進一步下降；而使用HHS40時，凝血功能出現明顯的改觀，提示失血性休克后采用HHS40復蘇在調節(jié)凝血功能方面優(yōu)于單用NS復蘇。APTT、PT分別是內外源性凝血系統(tǒng)較為敏感、簡單和常用的篩選指標，延長見于先天性或獲得性內外源性凝血因子缺乏癥等。本研究中，NS組和HHS40組復蘇后FIB均降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其原因一方面可能是血液稀釋引起；另一方面可能是由于羥乙基淀粉分子對纖維連接的束縛引起纖維蛋白的交叉連鎖減弱而導致FIB的含量下降[11]。有研究認為長時間大劑量輸注羥乙基淀粉可使APTT和PT延長[12],獲得性纖維蛋白原缺乏可能是導致稀釋性凝血病的主要原因之一[13]。本研究中HHS40含有羥乙基淀粉，但由于輸注量較小，雖然有PT、APTT延長，但均在正常生理范圍內，說明對凝血功能沒有明顯影響。司建洛等[14]研究也認為HHS40擴容對凝血功能影響不大。

研究發(fā)現，氧自由基是休克、缺血損傷的重要介質。在缺血-再灌注損傷過程中，可通過多種途徑產生氧自由基，目前認為主要通過黃嘌呤氧化酶的生成增多，中性粒細胞的呼吸爆發(fā)，線粒體功能損傷和兒茶酚胺的自身氧化產生大量的氧自由基。失血性休克后，脂質過氧化產物增多，機體發(fā)生氧化應激反應，產生大量ROS和脂質過氧化物(LOOH)的分解產物-MDA。自由基可與各種細胞成分，如膜磷脂、蛋白質、核酸等發(fā)生反應，造成細胞結構損傷和功能代謝障礙。MDA間接反映細胞受氧自由基攻擊的嚴重程度； SOD是體內惟一直接清除氧自由基的酶，保護細胞免受損傷,其活力下降必然導致氧化應激產物的增加[15]。本實驗中觀察到失血性休克后血漿MDA較休克前有明顯升高，顯示失血性休克時外周組織灌注不足，缺血、缺氧導致細胞嚴重受損。復蘇后上述指標進一步升高，提示缺血-再灌注進一步加重組織細胞的損害。HHS40組在休克復蘇時的MDA顯著低于相應的 NS組，表明HHS40可顯著減輕休克大鼠細胞損傷程度，減輕細胞膜、線粒體膜等膜性結構的脂質過氧化反應，提示其有抗氧化作用。

本研究表明，在抗未控制出血性休克復蘇中HHS能防止血液過度稀釋，降低氧自由基的產生，減少細胞膜脂質過氧化，雖然對凝血功能有一定影響，但未超過機體的代償范圍，具有保護作用。本文對于HHS40僅就凝血功能及脂質過氧化方面進行了觀察，還可對其進一步作其他指標的研究。

[1]蔣超，姜虹.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液應用于急性高容量血液稀釋中節(jié)約手術用血的效果[J].上海醫(yī)學，2010，33(2)：143-146.

[2]張義軒，李云濤，馬傳根，等.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對全髖置換術患者失血耐受性的影響[J].山東醫(yī)藥，2011，51(33)：63-64.

[3]Capone A,Safar P,Stezoski SW,et al.Uncontrolled hemorrhagic shock outcome model in rats[J].Resuscitation,1995,29(2):143-152.

[4]Ozturk H,Yagmur Y,Tas A,et al.Continuous infusion of small-volume fluid resuscitation in the treatment of combined uncontrolled hemorrhagic shock and head injury[J].J Coll Physicians Surg Pak,2007,17(1):19-22.

[5]盛超，余艷紅，秦薇，等.不同液體復蘇方法對孕兔失血性休克各臟器ATP酶活性的影響[J].中國病理生理雜志，2009，25(9)：1796-1800.

[6]謝小銘，呂寶軍，姚藍.不同的血壓控制在早期失血性休克限制性液體復蘇中的治療效果[J].中國急救醫(yī)學，2010，30(2)：142-143.

[7]Li T,Zhu Y,Hu Y,et al.Ideal permissive hypotension to resuscitate uncontrolled hemorrhagic shock and the tolerance time in rats[J].Anesthesiology,2011,114(1):111-119.

[8]張愛華，陶紅，徐燕，等.創(chuàng)傷非控制失血性休克大鼠限制性液體復蘇的實驗研究[J].中華護理雜志，2008，43(8)：763-765.

[9]Liam BL,Pl?chl W,Cook DJ,et al.Hemodilution and whole body Oxygen balance during normothermic cardiopulmonary bypass in dogs[J].Thorac Cardiovasc Surg,1998,115(5):1203-1208.

[10]Sakamoto T,Nollert GD,Zurakowski D,et al.Hemodilution elevates cerebral blood flow and

Oxygen metabolism during cardiopulmonary bypass in piglets[J].Ann Thorac Surg,2004,77(5):1656-1663.

[11]譚冠先，劉敬臣，黎樂群，等.中度急性等容血液稀釋用于肝癌切除術對凝血功能的影響[J].廣西醫(yī)學，2003，25(3)：371-373.

[12]Boldt J,Sch?llhorn T,Münchbach J,et al.A total balanced volume replacement strategy using a new balanced hydoxyethyl starch preparation(6% HES 130/0.42) in patients undergoing major abdominal surgery[J].Eur J Anaesthesiol,2007,24(3):267-275.

[13]Fenger-Eriksen C,T?nnesen E,Ingerslev J,et al.Mechanisms of hydroxyethyl starch-induced dilutional coagulopathy[J].J Thromb Haemost,2009,7(7):1099-1105.

[14]司建洛，宋紹團.小劑量高滲氯化鈉羥乙基淀粉40預擴容對全髖關節(jié)置換中凝血功能的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(17)：3067-3070.

[15]王凌云，黃開紅，閔軍，等.胃癌患者外周血調節(jié)性T細胞的多種細胞因子水平的檢測及其意義[J].中華實驗外科雜志，2006，23(11)：1375-1377.