天麻素注射液促進體外循環瓣膜置換患者術后早期認知功能的恢復

湯和青，林 雷

(1.三峽大學第一臨床醫學院麻醉科，湖北宜昌 443003；2.湖北省宜昌市中心人民醫院麻醉科 443003)

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是指術后出現的中樞神經系統的并發癥，表現為精神紊亂、焦慮、人格改變及記憶力損害等，是心臟手術后常見并發癥之一。體外循環后1周出現腦功能紊亂率高達50%～80%，2個月后仍有30%～40%的患者有POCD，其中部分癥狀甚至可持續1年[1-2]。天麻素注射液是中藥天麻的提取物，國內外多位學者通過動物模型實驗證實天麻素具有腦保護作用[3-5]，作者亦通過臨床實驗證實其能改善體外循環期間的腦的氧代謝[6]，但是否影響行體外循環瓣膜置換術患者POCD的發生率尚未見報道。本實驗以生理鹽水為對照，研究天麻素注射液對瓣膜置換患者POCD的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年10月至2010年2月收住于湖北省宜昌市中心人民醫院，擇期行二尖瓣置換術的患者120例，年齡17～53歲。病例選擇標準： 美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，無肝功能、腎功能、呼吸功能不全，無內分泌功能異常、明顯風濕活動、局部或全身的炎癥表現，無免疫系統病史，無缺血性與出血性腦血管疾病病史，無顱腦外傷史，無其他神經精神疾病病史，近期無服用鎮靜鎮痛藥史，小學以上文化水平。病例隨機分為實驗組和對照組，每組各60例。實驗組為天麻素注射液處理組(北京悅康藥業集團提供，批號：20071053)，對照組用生理鹽水處理。所有入選患者均知情同意。

1.2麻醉及實驗方法 所有患者麻醉前30 min肌內注射嗎啡10 mg和東莨菪堿0.3 mg，入室后常規面罩吸氧，連接多功能監護儀，監測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、鼻咽溫度和肛溫。開放外周靜脈通路，局部浸潤麻醉行左側橈動脈穿刺，連接壓力換能器監測平均動脈壓(MAP)。依次緩慢靜脈注射咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、維庫溴銨0.10～0.15 mg/kg、依托咪酯0.1～0.3 mg/kg進行麻醉誘導。氣管內插管成功后接麻醉機行容量控制機械通氣，呼吸頻率12～16次/分，潮氣量7～10 mL/kg。經鎖骨上切跡入路行右頸內靜脈穿刺置管，監測中心靜脈壓。微量泵持續靜脈注射丙泊酚4～12 mg·kg―1·h―1、舒芬太尼0.5～1.0 μg·kg-1·h-1、維庫溴銨0.06～0.08 mg·kg―1·h―1維持麻醉。分別于切皮、鋸胸骨、轉機時追加芬太尼5 μg/kg。術中維持PETCO24.67～5.60 kPa(35～42 mm Hg)，MAP 9.33～13.33 kPa(70～100 mm Hg)，HR 60～100次/分。實驗組在體外循環開始前10 min開始靜脈滴注天麻素注射液600 mg(溶于250 mL生理鹽水中給予)，并在阻斷升主動脈前10 min輸完；對照組則以同樣方法靜脈滴注250 mL生理鹽水。術后患者送ICU，采用舒芬太尼配制鎮痛泵進行術后鎮痛。

1.3體外循環方法 采用Stockert ST Ⅲ型體外循環機和Medtronic膜式氧合器建立體外循環。預充液為羥乙基淀粉(HES)130/0.4 20～25 mL/kg、林格氏液10 mL/kg。轉機前靜脈注射地塞米松0.4 mg/kg，轉機開始時放血，保持紅細胞壓積(Hct)于18%～22%之間。行中度低溫體外循環，維持鼻咽溫于28 ℃左右，灌注流量2.8～3.2 L·m―2·min―1，PaCO24.67～5.6 kPa(30～40 mm Hg),PaO240 kPa(300 mm Hg)左右，MAP 6.67～10.67 kPa(50～80 mm Hg)。轉機時阻斷上下腔靜脈，適時阻斷主動脈，灌注心搏停跳液,心肌保護采用含血冷停跳液。體外循環期間保持膨肺狀態，維持氣道壓力5 cm H2O。全身肝素化劑量為3 mg/kg,轉機過程中根據激活全血凝血時間(ACT)測量結果追加肝素，保持轉機時ACT>600 s。心臟操作完成后復溫至鼻咽溫度37 ℃、肛溫35 ℃，復溫完成且血流動力學穩定時停止體外循環。體外循環結束后按魚精蛋白/肝素為1.5∶1.0靜脈緩慢注射魚精蛋白中和肝素。

1.4觀察指標 主要觀察指標是術后10周的POCD發生率，采用簡易智能狀態檢查法(MMSE)進行評估，判定認知功能降低的標準是MMSE評分值降低大于或等于術前該組評分的標準差[7-8]。次要指標有出院前的POCD發生率(即術后3 d和7 d的POCD發生率)和術后6個月的POCD發生率，評定方法同前；采用譫妄評定量表(CAM)記錄的術后第1天的譫妄情況[9]；記錄ICU機械通氣時間、ICU停留時間和住院時間(從手術當天算起)；記錄術后并發癥發生率，包括死亡、心律失常、出血量大于200 mL/h、再次手術、機械通氣大于24 h、氣管拔管后使用持續氣道正壓通氣、需要治療的氣胸或胸腔積液、肺水腫、呼吸衰竭、傷口感染、腦卒中、短暫性腦缺血發作、昏迷、焦慮或譫妄、血肌酐大于術前的1.5倍、血液透析、輸血等。

2 結 果

2.1一般情況比較 實驗組男37例，女23例；年齡(56.3±2.5)歲；體質量(60.9±9.3) kg。對照組男32例，女28例；年齡(55.9±2.3)歲；體質量(60.2±9.0)kg。兩組患者的性別、年齡、身高、體質量、ASA評分、術前血紅蛋白濃度、血肌酐水平、HR、BP、體外循環時間、體外循環期間肛溫、手術時間、麻醉藥總量等比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2神經認知功能測定 對照組和實驗組術前MMSE評分分別為(29.0±1.3)分和(28.9±1.5)分，兩組比較差異無統計學意義(t=0.793，P>0.05)。對照組術后3 d、7 d、10周、6個月隨訪POCD的發生率分別為45.0%、20.0%、7.0%、1.9%，實驗組分別為26.7%、11.7%、5.1%、1.8%；術后3 d POCD的發生率實驗組明顯低于對照組(P<0.05)，術后7 d、10周、6個月POCD的發生率兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后10周共有4例失訪，6個月時共有13例失訪。認知功能下降主要表現為記憶功能和計算能力下降。

2.3兩組患者并發癥情況及部分次要指標的比較 兩組患者并發癥情況及部分次要指標的比較見表1。

表1 兩組患者并發癥情況及部分次要指標的比較(n=60)

3 討 論

天麻素是我國傳統中藥材天麻的有效單體，具有鎮靜、抗驚厥、抗癲癇、增加腦血流量、改善椎基底動脈、小腦前(后)下動脈、迷路動脈及內耳供血不足，保護神經細胞和促進心肌細胞能量代謝的功能。臨床上廣泛應用于眩暈(梅尼埃病、病毒性眩暈、前庭神經元炎、椎基底動脈供血不足等)、神經痛(三叉神經痛、枕大神經痛等)、頭痛(神經衰弱綜合征、血管性頭痛、緊張性頭痛、腦外傷綜合征、偏頭痛等)、高血壓、腦卒中和周圍神經病變的輔助治療[10-11]。

圍術期由于一些能影響認知性能藥物的使用，而使術后3 d和7 d POCD的研究結果存在爭議。眾所周知在術后3～7 d POCD的發生率很高[12-13]，且部分患者可能發展為持久的認知功能障礙。出院前較低的POCD發生率說明患者能從麻醉導致的昏迷狀態中更快更好地恢復認知功能。盡管有些患者10周后仍可能存在繼續愈合，但術后10周左右的功能障礙更有可能代表一種永久狀態[14]。

認知功能能反映大腦的完整性，POCD的診斷是基于患者完成的一系列認知功能測試。本研究采用MMSE評價認知功能，該法側重于大腦功能的認知，排除了情緒和精神異常等因素的干擾，具有較高的有效性和可靠性，簡便易行，適用于全身麻醉術后認知功能的評估。本研究對照組術后3 d的POCD發生率為45.0%，與唐希和魯開智[15]的報道基本一致。實驗組術后3 d POCD的發生率明顯低于對照組，術后7 d的POCD發生率在兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但有降低趨勢，提示天麻素可促進患者早期的認知功能恢復，可能與該藥能改善術中腦的氧代謝和保護缺血腦細胞的功能有關[3,6]。

綜上所述，天麻素注射液對體外循環瓣膜置換術患者術后遠期POCD的發生率沒有明顯影響，但可能促進早期認知功能恢復。

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