咳嗽變異性哮喘92例的診治分析*

張 莉，柴文戍，趙麗娟，朱 勇，張 鵬

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院呼吸科，遼寧錦州 121000 )

咳嗽是呼吸科醫(yī)生及社區(qū)門診醫(yī)生遇到的常見癥狀。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣[1]。近20年，慢性咳嗽的病因診斷一直備受關(guān)注，歐美國家對咳嗽的病因進行多方面研究，我國近年來也開展了有關(guān)咳嗽的病因診斷的初步臨床研究[2-3]。國內(nèi)外研究均表明，在慢性咳嗽的多種病因中，咳嗽變異性哮喘(cough-variant asthma,CVA)占據(jù)著重要位置[4]。CVA是指以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現(xiàn)，沒有明顯喘息、氣促等癥狀的一種特殊類型的哮喘[5-6]，基層醫(yī)院誤診率很高。分析其原因：(1)醫(yī)生對慢性咳嗽的發(fā)病機制及本質(zhì)認識不足；(2)醫(yī)療條件和支付能力有限。分析CVA的臨床特征，根據(jù)臨床特征來提高診斷CVA的特異性及敏感性，將會對臨床具有重要意義。本研究遵循咳嗽的診斷與治療指南(草案)中慢性咳嗽病因診斷流程[7]，確診92例CVA患者，分析其臨床特征，為診斷CVA提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年6月至2010年12月,收集265例因慢性咳嗽在本院呼吸科門診就診的連續(xù)性、非選擇性患者資料。慢性咳嗽患者的納入標準:(1)咳嗽為惟一或主要癥狀；(2)咳嗽時間大于8周；(3)X線胸片無明顯異常；(4)年齡在14周歲以上。排除標準: (1)妊娠或哺乳期婦女；(2)伴有其他嚴重疾病者；(3)合并精神疾病或嚴重神經(jīng)官能癥患者；(4)不能表達主觀不適癥狀者；(5)長期吸煙者；(6)8周內(nèi)有上呼吸道感染者。遵循咳嗽的診斷與治療指南(草案)中慢性咳嗽病因診斷流程[7]，對入選265例患者中，明確診斷并參加隨訪的92例(34.7 %) CVA患者作為本組的研究對象，其中男34例(37%)，女58例(63%)；年齡：14～72歲；病程3個月至11年；人均就診次數(shù)達3.6次。大多數(shù)患者均表現(xiàn)為干咳(90.2%)，以夜間咳嗽(71.7%)、晨起咳嗽(84.8%)為主；誘發(fā)因素主要與冷空氣(85.9%)、油煙(77.2%)、異味(70.7%)、粉塵(64%)、感冒(58%)有明顯相關(guān)性；部分患者有個人及家族成員過敏史。

1.2治療方案 對CVA的患者，均應(yīng)用沙美特羅替卡松，每次1撳，每天2次吸入，2周觀察療效。如有效，維持治療8周，治療信息反饋，確診CVA，囑患者繼續(xù)規(guī)范用藥3個月后停藥。

1.3療效判定 根據(jù)咳嗽癥狀積分表作為療效判定指標，顯效：0～1分，有效：2～3分，無效：4～6分，有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。見表1。

表1 咳嗽癥狀積分表

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料以百分率表示,率的比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1誤診情況 在本院確診以前，92例患者中誤診者76例，誤診率82.6%。76例首次被誤診情況見表1，其中急性氣管支氣管炎(63.2%)、慢性咽炎(18.4%)、慢性氣管支氣管炎(13.2%)，為易被誤診的前3位疾病。

表1 76例首診被誤診情況

2.2調(diào)查初診患者的既往診治過程 調(diào)查初診患者的既往診治情況見表2。

2.3治療后療效判定 87例(94.6% )患者為顯效,5例(5.4%)患者為有效,有效率100.0%。

3 討 論

CVA是指以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘,最早于1972年由Glauser[8]報道了該病病例，并命名為CVA。到1982年由Hannaway和Hopper[9]建立了CVA的診斷。2006年廣州呼吸疾病研究所的研究顯示，CVA占慢性咳嗽患者的病因的14.0%[2]。2007年Wang等[10]報道了106例慢性咳嗽患者的病因，其中CVA占62.3%。2009年衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院的慢性咳嗽病因調(diào)查中，CVA占第1位[3]。2011年遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院的慢性咳嗽病因分析中，CVA占慢性咳嗽病因診斷的41.4%，居第1位[11]，其增高原因可能與東北地區(qū)風(fēng)沙大、氣候寒冷、空氣干燥有關(guān)。

雖然近20年來，CVA的診斷與治療一直備受國內(nèi)外關(guān)注，但CVA以咳嗽為主要癥狀，伴隨癥狀少，胸部X線片檢查無異常，CVA患者群體首診在基層醫(yī)院概率較高，而部分基層醫(yī)師缺乏對咳嗽發(fā)病機制及咳嗽本質(zhì)認識，加之醫(yī)院檢查設(shè)備、條件有限，因此漏診及誤診率較高。本組患者首診誤診76例，誤診率82.6%，33例首診于社區(qū)醫(yī)院，誤診率高達93.9%，其中急性氣管支氣管炎、慢性咽炎、慢性氣管支氣管炎，為易被誤診的前3位疾病。100.0%患者有應(yīng)用抗生素治療史，有的患者更換3種以上抗生素，應(yīng)用時間長達2個月。藥物不良反應(yīng)及經(jīng)濟負擔(dān)給患者造成困擾。中國是一個發(fā)展中國家，醫(yī)療條件和支付能力有限，不可能對慢性咳嗽患者進行包圍式檢查，這也是造成延誤診治的另一個重要原因。根據(jù)咳嗽指南，對于慢性咳嗽患者首先應(yīng)進行詳細的病史詢問及查體，能夠從慢性咳嗽本身的特征、誘發(fā)因素及伴隨癥狀等得到一些診斷線索， CVA通常被認為是哮喘的早期階段，作為哮喘的前驅(qū)狀態(tài)，CVA可發(fā)展為典型的哮喘[12]，有學(xué)者統(tǒng)計10.0%～33.0%成人CVA可發(fā)展為典型哮喘[13]。CVA發(fā)病機制及病理變化與支氣管哮喘基本相同,只是CVA與典型支氣管哮喘病變部位不同,CVA患者氣道變應(yīng)性炎癥在大氣道,重于周邊氣道,而大氣道咳嗽受體更加豐富,受損黏膜下迷走神經(jīng)更易激惹,所以表現(xiàn)為咳嗽癥狀更突出；而哮喘是周邊氣道炎癥重于大氣道[14]。這也可能是CVA臨床表現(xiàn)以干咳為主的原因,尤以夜間和凌晨咳嗽加劇。由于冷空氣、粉塵、異味、上呼吸道感染等直接侵襲大氣道，所以上述原因是誘發(fā)CVA發(fā)生咳嗽的主要原因。本研究對92例CVA患者的臨床特征分析，CVA患者以干咳為主達83例(90.2%)，咳嗽發(fā)生以夜間為主66例(71.7%)、晨起咳嗽78例(84.8%)。本組對誘發(fā)咳嗽因素研究中發(fā)現(xiàn)，冷空氣(85.9%)、粉塵(69.5%)、感冒(60.3%)為主要誘因。部分患者有個人及家族成員過敏史。

總之，CVA是一組發(fā)病率高、誤診率高的疾病，根據(jù)臨床特征來提高診斷CVA的特異性及敏感性，將會對臨床具有重要意義。CVA患者咳嗽時相為夜間、晨起咳嗽；誘發(fā)因素多為冷空氣、油煙、粉塵及特殊異味敏感。多伴有個人過敏癥狀及過敏性鼻炎癥狀，部分患者有家族成員過敏史。提高醫(yī)務(wù)人員對CVA本質(zhì)認識，掌握CVA的臨床特征，為基層臨床醫(yī)生能夠早期診斷CVA、減少誤診率，提供一定的參考價值。

[1]徐作軍.長期咳嗽不愈的診斷思路與治療[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(4)：283-285.

[2]賴克方，陳如沖，劉春麗，等.不明原因的慢性咳嗽的病因分部及診斷程序的建立[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,29(1): 96-99.

[3]劉國梁,林江濤.不明原因的慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009,32(4):422-425.

[4]練睿，林江濤.咳嗽變異性哮喘的診治進展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(3)：218-220.

[5]Brightling CE,Pavord ID.Eosinophilic bronchitis: an important cause of prolonged cough[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,32(7): 446-451.

[6]余莉，魏為利，呂寒靜，等.慢性咳嗽病因變遷的回顧性分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(6)：414-417.

[7]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28(11)：738-744.

[8]Clauser FL.Variant asthma[J].Ann Allergy，1972，30：457-459.

[9]Hannaway PJ,Hopper GD.Cough variant asthma in children[J].JAMA,1982,247(2): 206-208.

[10]Wang ZH,Lin JT,Li Y,et al.Etiological diagnosis and specific treatment of chronic cough in 106 patients[J].Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao,2007,29(5): 665-668.

[11]張莉，柴文戍，趙麗娟，等.錦州地區(qū)315例慢性咳嗽患者診治情況分析[J].山東醫(yī)藥，2011，51(31)：41-42.

[12]Asthma-related NA.Cough-variant asthma andsimilar diseases[J].Nippon Naika Gakkai Zasshi,2006,95(8):1487-1492.

[13]李明華，殷凱生，蔡映云.哮喘病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：829-832.

[14]閻錫新，楊紅申，郭麗萍.支氣管哮喘[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2007：231-244.