1型糖尿病臨床路徑的實施效果評價

劉妮娜，潘天榮，杜益君，程媛，郭延云

1型糖尿病臨床路徑的實施效果評價

劉妮娜，潘天榮，杜益君，程媛，郭延云

目的評價1型糖尿病(T1DM)臨床路徑的實施效果。方法選取2008－10－18—2010－04－15我科住院的T1DM患者22例為實施臨床路徑前組;選取2010－04－16—2011－07－30我科住院的T1DM患者38例為實施臨床路徑后組，其中21例完成臨床路徑，17例未完成臨床路徑。記錄患者的住院時間、住院費用及變異情況。結果

實施臨床路徑前組和實施臨床路徑后組護理費用比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組住院時間、住院總費用、西藥費、中成藥費、放射費、化驗費、診療費、檢查費比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。完成臨床路徑組和未完成臨床路徑組住院時間、住院總費用、護理費用、西藥費比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組中成藥費、放射費、化驗費、診療費、檢查費比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。進入臨床路徑的38例患者，共發(fā)生變異55次，其中正變異24次，負變異31次。結論T1DM臨床路徑能減少患者的住院時間、降低醫(yī)療費用。

糖尿病，1型;臨床路徑;醫(yī)院費用

隨著生活方式及環(huán)境的改變，糖尿病發(fā)病率逐年升高，糖尿病醫(yī)療花費更為巨大［1］。為提高醫(yī)療質量、降低醫(yī)療費用，我科于2010－04－16開始實施1型糖尿病(T1DM)臨床路徑。為探討臨床路徑的實施對T1DM診療的作用，本研究對比分析實施臨床路徑和未實施臨床路徑的T1DM患者的住院時間和住院費用等情況，評價T1DM臨床路徑的實施效果，現分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2008－10－18—2010－04－15我科住院的T1DM患者22例為實施臨床路徑前組，其中男6例，女16例;年齡10～50歲，平均(28.4±9.8)歲;病程(7.0±6.2)年。選取2010－04－16—2011－07－30我科住院的T1DM患者38例為實施臨床路徑后組，其中男13例，女25例;年齡10～64歲，平均(31.4±12.5)歲;病程(6.7±7.4)年。其中21例完成臨床路徑，17例未完成臨床路徑。兩組性別構成、年齡分布及病程具有均衡性。T1DM診斷標準按1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標準［2］。臨床路徑采用衛(wèi)生部2009年頒發(fā)的T1DM臨床路徑版本［3］。

1.2 臨床路徑

1.2.1 臨床路徑實施前培訓共有內分泌科?？漆t(yī)生9人、護士4人參與，在參加前均進行T1DM臨床路徑實施方案相關培訓，每周進行資料匯總，對患者完成檢查情況、治療進程及治療效果進行評價，及時發(fā)現問題并修改。首先對臨床路徑進行解讀，全科討論，對臨床路徑實施細則形成統(tǒng)一意見。糖尿病治療方案主要為門冬胰島素聯合甘精胰島素，4次/d，皮下注射。特別對參加醫(yī)生進行胰島素劑量調整培訓。對參加護士加強糖尿病相關知識培訓。為降低患者飲食、運動等因素對治療的影響，要求在入院前3 d完成入組患者相關糖尿病飲食、運動初步培訓。

1.2.2 出院標準為保證臨床路徑的完成質量，設定統(tǒng)一出院標準。主要以血糖控制良好及完成糖尿病相關并發(fā)癥檢查為參考指標。其中空腹血糖控制在4～6 mmol/L，餐后血糖控制在6～8 mmol/L，并且低血糖發(fā)生率≤1次/周。如患者低血糖發(fā)生頻繁，則適當放寬血糖控制標準，達到在較少發(fā)生低血糖基礎上，相對較好的血糖控制目標。

1.2.3 觀察指標統(tǒng)計住院時間、住院費用(包括護理費用、西藥費、中成藥費、放射費、化驗費、診療費、檢查費)。

1.3 變異分析［4］實施過程中與臨床路徑標準偏移的記為變異，按照發(fā)生方向，可分為正性變異和負性變異。正性變異可以促進患者的疾病轉歸，能夠縮短住院時間或者減少住院費用;負性變異可以導致患者治療時間延遲，最終使住院時間或者住院費用增加。變異主要由管床醫(yī)生當日記錄，如嚴重變異導致退出路徑，則記錄退出原因。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以±s)表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施臨床路徑前組和實施臨床路徑后組住院時間和住院費用比較實施臨床路徑前組和實施臨床路徑后組護理費用比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組住院時間、住院總費用、西藥費、中成藥費、放射費、化驗費、診療費、檢查費比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表1)。

表1 實施臨床路徑前組和實施臨床路徑后組住院時間和住院費用比較±s)Table 1 Comparison of hospital stay and health care costs between before the application of the clinical pathway group and after the application of the clinical pathway group

表1 實施臨床路徑前組和實施臨床路徑后組住院時間和住院費用比較±s)Table 1 Comparison of hospital stay and health care costs between before the application of the clinical pathway group and after the application of the clinical pathway group

組別例數住院時間(d)住院總費用(元)護理費用(元)西藥費(元)中成藥費(元)放射費(元)化驗費(元)診療費(元)檢查費(元)實施臨床路徑前組2210.6±9.7 9 386±11 330 140±1033 467±4 974 424±1 03031±11853±5401 491±1 535 964±1 216實施臨床路徑后組389.9±4.6 6 284±4 44752±392 641±2 42864±16135±154828±5331 402±909 647±786 t 50－0.234－0.986 P值0.4030.2450.0020.4900.2000.9360.8820.81值－0.846－1.188－3.561－0.698－1.3440.810－0.0 60.331

2.2 完成臨床路徑組和未完成臨床路徑組住院時間和住院費用比較完成臨床路徑組和未完成臨床路徑組住院時間、住院總費用、護理費用、西藥費比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組中成藥費、放射費、化驗費、診療費、檢查費比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表2)。

表2完成臨床路徑組和未完成臨床路徑組住院時間和住院費用比較±s)Table 2 Comparison of hospital stay and health care costs between clinical pathway group and clinical uncompleted group

表2完成臨床路徑組和未完成臨床路徑組住院時間和住院費用比較±s)Table 2 Comparison of hospital stay and health care costs between clinical pathway group and clinical uncompleted group

組別例數住院時間(d)住院總費用(元)護理費用(元)西藥費(元)中成藥費(元)放射費(元)化驗費(元)診療費(元)檢查費(元)1150633±279944±562691±508未完成臨床路徑組1712.8±4.5 9 141±5 000217±974 466±2 26670±21177±2301 066±6801 962±963587±1 101 t完成臨床路徑組217.6±3.3 3 947±2 05577±531 148±1 28458±789－2.8050.249 P值0.0110.0150.0200.0020.8810.3470.1030.16值－2.923－2.921－3.890－3.910－0.153－1.000－1.00.809

2.3 變異分析進入臨床路徑者共38例，共發(fā)生變異55次，其中正變異24次(43.64%)，主要為安排相關檢查提前完成，評價胰島功能及完善相關糖尿病并發(fā)癥檢查在入院后3～4 d內完成，明顯較臨床路徑中規(guī)定時間縮短，其次為部分檢查門診完成。負變異31次(56.36%):其中因嚴重負變異退出臨床路徑的患者共17例，原因分別為:感染5例(嚴重泌尿系感染2例、支氣管感染1例、肺炎1例、急性胃腸炎1例)、糖尿病胃輕癱導致不能進食4例、拒絕相關并發(fā)癥檢查2例、簽字自動出院2例、妊娠2例、嚴重低血糖1例、因青光眼轉眼科治療1例、因冠心病轉心內科治療1例。

3 討論

3.1 患者收益

3.1.1 降低患者住院時間本研究結果顯示，T1DM臨床路徑完成患者住院時間明顯縮短，與其他研究結果一致［5］，說明T1DM實施臨床路徑可以減少住院時間。分析原因如下:(1)系統(tǒng)安排檢查時間并提前通知相關檢查科室，縮短了檢查時間，避免檢查遺漏。(2)因糖尿病教育在糖尿病治療過程中的特殊性，在患者入院前3 d采用1對1形式(醫(yī)師或護士∶患者)完成初步糖尿病飲食、運動相關指導。在此后采取統(tǒng)一授課、糖尿病宣傳片播放等形式深化糖尿病教育，提高患者糖尿病知識知曉率，使患者飲食、運動等配合度增加，加快血糖調整。

3.1.2 降低住院費用本研究結果顯示，實施臨床路徑后護理費用降低，特別是完成臨床路徑組較未完成臨床路徑組，住院總費用、護理費用和西藥費均明顯降低?？紤]其原因主要與住院時間減少、規(guī)范檢查及用藥有關。未完成臨床路徑組因負變異存在，導致治療費用增加。由此可見T1DM路徑的實施減輕了患者負擔及醫(yī)療成本投入，與其他研究結果一致［6］。

3.1.3 保證醫(yī)療質量質量與成本相互矛盾，如傾向于控制費用，可能犧牲質量為代價或側重于提高質量，而導致費用的上升。本研究設置統(tǒng)一出院標準，保證醫(yī)療質量的同時證明可以減少醫(yī)療成本。

3.2 醫(yī)院各部門及醫(yī)護人員收益

3.2.1 保證并提高醫(yī)療質量，減少不同醫(yī)護人員之間的差異

可以使新的醫(yī)護人員盡快掌握醫(yī)療規(guī)范，減少醫(yī)患糾紛，提高患者的滿意度。

3.2.2 持續(xù)改進醫(yī)療質量實施路徑臨床后可反饋至專家組，待專家組商討后可進行臨床路徑修改，并可及時吸收醫(yī)學新技術，保證治療的先進性。

3.2.3 監(jiān)控醫(yī)療過程例如護士可根據表單進行醫(yī)囑核對，如果出現醫(yī)囑遺漏可征詢醫(yī)生意見是否加入遺漏醫(yī)囑，從而避免差錯。同時可促進科室間合作，提高工作效率。節(jié)約醫(yī)療成本，為單病種成本預算提供依據［7］。

3.3 臨床路徑變異在本臨床路徑實施過程中亦有變異情況發(fā)生。本研究中正變異率為43.64%，主要為相關檢查提前完成。醫(yī)護人員及相關專業(yè)人員可以積極分析其合理性，改進臨床路徑。負變異率為56.36%，其中嚴重負變異導致退出臨床路徑者共17例。分析可能原因如下:(1)1例患者糖尿病病史長，各種糖尿病慢性并發(fā)癥均已存在，導致治療費用增加;(2)T1DM患者胰島功能差，血糖波動大。(3)T1DM患者免疫力低下，容易合并感染。由此可見T1DM應早期治療，如發(fā)生較嚴重并發(fā)癥則加重患者經濟負擔、降低生活質量。

本研究亦有不足之處，為保證治療效果，設置統(tǒng)一出院標準，本研究中未包括出院時治療效果評價內容，擬于后續(xù)研究中觀察隨訪患者院外糖化血紅蛋白、再入院率等進行總體效果評價。此外本研究亦未包括國內相似文獻中的醫(yī)護訪談內容［8］，可在進一步研究中完善。

1 《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2004:2－16．

2 World Health Organization．Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus．Report of a WHO consultation，part 1:diagnosis and classification of diabetes mellitus［S］．Geneva:WHO，1999．

3 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部醫(yī)政司關于對普通外科、腫瘤科和內分泌科14個病種臨床路徑征求意見的函［S］.衛(wèi)醫(yī)政療便函〔2009〕194號．

4 陳忠蘭，寧寧，李明鳳，等.臨床路徑變異研究新進展［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31(2):28－29．

5 Pearson SD，Kleefield SF，Soukop JR，et al．Critical pathway s intervention to reduce length of hospital stay［J］．Am J Med，2001，110(3):175－180．

6 Wong C，Visram F，Cook D，et al．Development，dissemination，implementation and evaluation of a clinical pathway for oxygen therapy［J］．CMAJ，2000，162(1):29－33．

7 彭蓉，高建民，呂毅，等.以臨床路徑為基礎的單病種定價方法的研究［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2010，17(2):39－42．

8 曹紅霞，陳琦，梁萬年，等.2型糖尿病酮癥酸中毒?？圃\療路徑應用的評價研究［J］.中國全科醫(yī)學，2005，8(5):351－352．

Implementation and Evaluation of Clinical Pathway for Type 1 Diabetes

LIU Ni－na，PAN Tian－rong，DU Yi－jun，et al．Department of Endocrinology，the Second Hospitol of Anhui Medical University，Hefei 230601，China

ObjectiveTo evaluate the implementation of clinical pathway for type 1 diabetes(T1DM)．MethodsA prospective study was carried out on acohort of 38 consecutive T1DM patients after the application of the clinical pathway group and compared with the.Resultsof a historical cohort of 22 patients that had been treated before the application of the clinical pathway group，21 patients completed the clinical pathway and 17 patients uncompleted．The costs in hospital，variability，and duration of hospital stay were recorded and compared.ResultsCompared with before the application of the clinical pathway group and after the application of the clinical pathway group had significantly lower nursing costs(P＜0.05)．Before the application of the clinical pathway group and after the application of the clinical pathway group were not significantly different in terms of hospital stay，total hospital costs，western medicine fees，Chinese medicine fees，radiology fees，laboratory fees，and other costs(P＞0.05)．The clinical pathway group had significantly shorter hospital stay and lower total costs of hospitalization，cost of care，and Western medicine fees(P＜0.05)，although the Chinese medicine fees，radiology fees，laboratory fees，medical fees，inspection fees were not significantly different(P＞0.05)．Of these 38 patients，55 variations(including 24 positive variations and 31 negative variations)were detected．ConclusionThe application of the clinical pathway for patients of T1DM can reduce the hospital stay and lower the health care costs．

Diabetes mellitus，type 1;Clinical pathways;Hospital costs

R 587.1

A

1007－9572(2012)11－3700－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.044

230601安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內分泌科

潘天榮，230601安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內分泌科;E－mail:liunina_1981@163.com

2012－03－20;

2012－10－19)

(本文編輯:陳素芳)