全膝關節置換術后自我效能訓練與康復的效果研究

劉鵬，周振宇，陳宏林

全膝關節置換術后自我效能訓練與康復的效果研究

劉鵬，周振宇，陳宏林

目的探討自我效能理論在全膝關節置換術后康復訓練中的應用效果。方法選擇接受全膝關節置換的患者共81例，93膝，采用歷史對照設計，2009年收治的患者36例、41膝(對照組)未予自我效能提升訓練，2010年45例、52膝(觀察組)采用自我效能提升訓練。采用一般自我效能感量表(GSES)進行自我效能評估，采用特殊外科醫院的膝關節評分(HSS)進行膝關節評分，采用視覺模擬評分(VAS)進行膝關節疼痛評分。患者治療前及術后1、3個月進行GSES和HSS評定，于治療前及術后24 h、1個月、3個月時進行VAS評定。結果兩組患者GSES得分的組間差異有統計學意義(F組間=20.2，P＜0.05)，在時間序列上的差異無統計學意義(F時間=1.4，P＞0.05)，兩組患者組間和時間序列的交互效應間無統計學意義(F交互=1.1，P＞0.05)。兩組患者VAS得分組間差異有統計學意義(F組間=11.2，P＜0.05)，在時間序列上的差異有統計學意義(F時間=5.3，P＜0.01)，兩組患者組間和時間序列的交互效應間有統計學意義(F交互=1.7，P＜0.05)。兩組患者HISS評分組間差異有統計學意義(F組間=13.5，P＜0.05)，在時間序列上的差異有統計學意義(F時間=6.4，P＜0.01)，兩組患者組間和時間序列的交互效應無統計學意義(F交互=1.3，P＞0.05)。結論提升自我效能的訓練對于全膝關節置換患者緩解術后疼痛、改善術后關節功能有一定作用。

膝置換，全;自我效能;康復

全膝關節置換術(TKA)治療嚴重膝關節疾病的療效顯著，近年來臨床開展得越來越多［1］。但TKA術后多存在疼痛，從而延長了住院時間，影響了手術效果;出院后患者必須繼續進行系統的康復訓練，否則易延誤關節功能的恢復。自我效能(self－efficacy)是康復促進領域的重要概念，是指患者在特定情境中對自己的某種行為能力的自信程度，即自己在面臨某一具體的活動任務時，是否相信自己或在多大程度上相信自己有足夠的能力去完成該活動任務［2］。本研究對TKA患者進行提升自我效能的訓練，結果顯示在緩解患者術后疼痛、改善術后的關節功能上起到了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選和排除標準入選標準:(1)因嚴重膝關節骨性關節炎和類風濕性關節炎行TKA治療的患者;(2)術前肌力依據美國紐約特殊外科醫院的膝關節評分(the hospital for special surgery，HSS)評為10分，穩定性≥8分;(3)患者知情同意。排除標準:(1)存在影響術后膝關節疼痛評價的情況，包括術后感染、術后患肢深靜脈血栓形成等;(2)失訪，無法收集數據進行分析者。

1.2 臨床資料選擇2009—2010年入住我院骨科行TKA治療的患者為研究對象，均符合入選標準，共81例，93膝。

1.3 臨床分組2009年收治的患者設為對照組，未采用自我效能提升訓練。2010年收治的患者設為觀察組，采用自我效能提升訓練。對照組患者36例，41膝;其中男8例，女28例;平均年齡(62.1±6.7)歲;41膝中骨性關節炎36膝、類風濕性關節炎5膝;保留后交叉韌帶膝關節表面置換19膝、后穩定膝關節表面置換22膝。術前HSS評分(39.1±4.6)分。觀察組患者45例，52膝;其中男11例，女34例;平均年齡(63.8±6.9)歲;52膝中骨性關節炎39膝、類風濕性關節炎13膝;保留后交叉韌帶膝關節表面置換23膝、后穩定膝關節表面置換29膝。術前HSS評分(39.3±4.8)分。兩組患者的性別、年齡、原發病的種類、手術的方式及術前HSS評分間具有均衡性。

1.4 干預方法對照組采用常規的治療、護理和康復措施:入院后和術前進行常規的健康宣教，術后進行引流管的護理，加壓包扎、抬高患肢、鎮痛，對并發癥進行處理，并給予康復鍛煉的指導。

觀察組在此基礎上采用標準的自我效能訓練5步模式進行自我效能提升的訓練:(1)以印刷教育材料或其他形式進行小組或個人教育，提高自我管理知識與技能的掌握;(2)支持和授權患者開展自我管理;(3)提供榜樣，讓患者觀察或與其他自我管理做得好的患者進行交流，獲取替代性效能信息;(4)加強對家庭成員的教育使其意識到良好的社會支持對患者提高自我效能和自我管理行為的重要性，減少家庭因素對患者自我管理行為和身心的不良影響;(5)引導和鼓勵患者制定恰當的自我管理目標，比如合理的術后早期關節被動活動的訓練強度和時間，并定期進行自我評價、自我強化、自我調節等。

1.5 效果評價采用一般自我效能感量表(general self－efficacy scale，GSES)［3］進行自我效能評估。此量表共有10個條目，采用4級評分，總分10～40分。根據得分指標(得分指標=量表實際得分/該量表的可能最高得分×100%)將自我效能分為高、中、低3個水平:＞80%為高水平，60%～80%為中等水平，＜60%為低水平。膝關節疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評定:在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。膝關節功能采用HSS進行評定［4］:疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩定性10分及8個減分項目。HSS滿分100分，總分≥85分為優，70～84分為良，60～69分為中，＜60分為差。患者治療前及術后1、3個月時進行GSES和HSS評估，患者治療前及術后24 h、1個月、3個月時進行VAS評分。

1.6 統計學方法采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析。計量資料采用(±s)表示，不同時間點得分的比較采用重復測量資料的方差分析。采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者GSES得分比較兩組患者GSES得分組間差異有統計學意義(F組間=20.2，P＜0.05)，在時間序列上的差異無統計學意義(F時間=1.4，P＞0.05)，兩組患者組間和時間序列的交互效應間無統計學意義(F交互=1.1，P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者GSES得分比較(±s，分)Table 1 Comparison of GSES scores between two groups at different time points

表1 兩組患者GSES得分比較(±s，分)Table 1 Comparison of GSES scores between two groups at different time points

對照組3627.6±7.427.9±6.328.1±6.4觀察組4527.1±6.134.7±7.934.9±7.9

2.2 兩組患者VAS得分的比較兩組患者VAS得分組間差異有統計學意義(F組間=11.2，P＜0.05)，在時間序列上的差異有統計學意義(F時間=5.3，P＜0.01)，兩組患者組間和時間序列的交互效應間有統計學意義(F交互=1.7，P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者VAS得分比較±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores between two groups at different time points

表2 兩組患者VAS得分比較±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores between two groups at different time points

對照組362.6±0.45.2±2.32.5±0.61.2±0.5觀察組452.7±0.44.0±2.02.1±0.71.1±0.6

2.3 兩組患者HISS評分的比較兩組患者HISS評分組間差異有統計學意義(F組間=13.5，P＜0.05)，在時間序列上的差異有統計學意義(F時間=6.4，P＜0.01)，兩組患者組間和時間序列的交互效應間無統計學意義(F交互=1.3，P＞0.05，見表3)。

表3 兩組患者HISS評分比較±s，分)Table 3 Comparison of HISS scores between two groups at different time points

表3 兩組患者HISS評分比較±s，分)Table 3 Comparison of HISS scores between two groups at different time points

對照組3639.1±4.670.3±5.975.3±5.7觀察組4539.3±4.876.4±6.180.6±6.3

3 討論

自我效能最初由美國著名心理學家Bandura于20世紀70年代提出，是個體對自身能否成功完成某項具體任務的能力評價，可預測個體行為。其后的學者將其應用于臨床醫學領域，發現患者自我效能的提升對疾病的恢復有很好的幫助，尤其對于一些慢性病，在患者的自我康復、生活質量改善、疼痛減輕等方面有較好的效果［5－6］。TKA是近幾年剛剛開始興起的膝關節術，圍術期的疼痛是一個不容忽視的問題，且術后需要系統地康復訓練。本研究的目的即是觀察自我效能訓練對TKA患者術后康復的影響。

經典的自我效能理論中，自我效能的形成與發展主要受到4種信息源的影響:直接經驗、替代經驗、言語勸說以及身心狀態。直接經驗來自個體的親身體驗，對自我效能的影響最大;替代經驗是通過觀察他人的示范行為和結果而獲得的間接經驗，如看到與自己相近的人獲得成功，則可提高自我效能感;言語勸說是指憑借說服性的建議勸告解釋以及自我規勸，通過改變人們的知識與態度來改變自我效能的一種方法。在直接經驗或替代經驗的基礎上進行勸說、暗示或鼓勵的效果最大。身心狀態變化，如高度的情緒喚起或緊張的生理狀態會降低個體對自我效能。根據這些經典的理論，本研究為觀察組患者設計了5步模式的提升自我效能的訓練方法，并分別在訓練前、訓練后1個月和3個月時采用GSES進行測定。GSES在不同文化(國家)測定中Cronbach－alpha系數為0.75～0.91［7］，具有良好的內部一致性，是自我效能評定較好的工具。本研究結果提示兩組患者GSES得分組間有明顯差異，提示5步模式自我效能訓練相對于常規護理、康復模式在提高自我效能方面是有效的。

在觀察自我效能訓練對術后疼痛的影響時發現兩組患者VAS得分組間有明顯差異，在時間序列上有明顯差異，說明自我效能訓練對術后圍術期的急性疼痛改善有明顯幫助，在錢綺紅［8］的研究中發現自我效能干預能明顯減輕分娩疼痛，提示通過提高自我效能能充分調動患者的潛能，降低應激反應程度，使大腦皮質始終處于正常活動狀態，增加皮質醇的分泌，提高耐痛閾，從而減輕疼痛。

本研究兩組患者HISS評分組間和在時間序列上均有明顯差異，說明自我效能的提高促進了術后關節功能的恢復，這與賀建華等［9］、劉延錦等［10］的研究結果相似。分析其機制可能為:一方面自我效能的提高調動了患者的自身潛能，充分發揮了自身能動作用，促進了康復;另一方面可能也與術后疼痛的減輕使患者更愿意進行康復鍛煉，更容易完成康復計劃有關。說明TKA是恢復髖關節疾患患者運動功能的一種行之有效的方法［11］。

總之，對TKA患者進行提升自我效能的訓練，在緩解患者術后疼痛、改善術后的關節功能有很好的作用，提升自我效能的訓練代價小、效果好，臨床也容易實現，因此建議臨床對TKA患者常規術后采取提升自我效能的訓練措施。

1 Kurtz S，Mowat F，Ong K，et al．Prevalence of primary and revision total hip and knee arthroplasty in the United States from 1990 through 2002［J］．J Bone Joint Surg Am，2005，87(7):1487－1497．

2 楊輝，寧卓慧.自我效能理論在護理領域的研究進展［J］.護理研究，2008，22(9):2260．

3 Zhang JX，Schwarzer R．Measuring optimistic self－beliefs:a Chinese adaptation of the general self－efficacy scale［J］．Psychologis，1995，38(3):174－181．

4 Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al．A comparison of four models of total knee replacement prostheses［J］．J Bone Joint Surg Am，1976，58(6):754．

5 Denison E，Asenlof P，Lindberg P．Self－efficacy，fear avoidance，and pain intensity as predictors of disability in subacute and chronic musculoskeletal pain patients in primary health care［J］．Pain，2004，111(3):245－252．

6 Sarkar U，Fisher L，Schillinger D．Is selfefficacy associated with diabetes self－management across race/ethnicity and health literacy?［J］．Diabetes Care，2006，29(4):823－829．

7 翟一飛，季瀏.中學生體育鍛煉自我妨礙行為調研［J］.體育學刊，2008，15(11):79－83．

8 錢綺紅.自我效能干預對減輕分娩疼痛的效果觀察［J］.上海預防醫學雜志，2009，21(12):633－636．

9 賀建華，岳春生，趙雅輝，等.自我效能理論在老年人工全膝關節置換術后康復訓練中的應用［J］.護理管理雜志，2009，9(9):45－46．

10 劉延錦，徐慧萍，趙輝.膝關節置換者的自我管理模式［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(17):3057－3061．

11 賴桂蘭.全髖關節置換術前康復教育對術后康復效果的研究［J］.醫學信息，2011，24(1):334－336．

Self－efficacy Training in Rehabilitation after Total Knee Replacement

LIU Peng，ZHOU Zhen－yu，CHEN Hong－lin．Nantong University Nursing School，Nantong 226001，China

ObjectiveTo evaluate the effects of self－efficacy theory on rehabilitation of patients with total knee replacement(TKR)．MethodsA total of 81 patients(93 knees)

TKR．Historical control design was used．36(41 knees)admitted from January to December 2009 were not given self－efficacy training(control group)，45(52 knees)given self－efficacy training(observation group)．General self－efficacy scale(GSES)was used to evaluate its self－efficacy，Hospital for Special Surgery knee score(HSS)to score knee joint，visual analogue scale(VAS)to assess knee joint pains．Before treatment，months 1，3 after operation，patients were evaluated by GSES and HSS，and before treatment，24 h，months 1，3 after operation by VAS.ResultsThere was significant difference in GSES between two groups(F=20.2，P＜0.05)，but not in time series(F=1.4，P＞0.05)，not in interaction of time series(F=1.1，P＞0.05)．There was significant difference in VAS between two groups(F=11.2，P＜0.05)，in time series(F=5.3，P＜0.01)and interaction of time series(F=1.7，P＜0.05)．There was significant difference in HISS(F=13.5，P＜0.05)，in time series(F=6.4，P＜0.01)，but not in interaction of time series(F=1.3，P＞0.05)．ConclusionSelf－efficacy training is of some use for releasing postoperative pains and improving joint function in TKR patients．

Knee replacement，total;Self－efficacy;Rehablitation

R 684.76

B

1007－9572(2012)12－4128－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.12.064

南通大學自然科學類科研基金(09Z045)

226001江蘇省南通市，南通大學護理學院(劉鵬，陳宏林);南通大學附屬醫院(周振宇)

陳宏林，226001江蘇省南通市，南通大學護理學院;E－mail:pphss@ntu.edu.cn

2012－06－28;

2012－11－05)

(本文編輯:趙躍翠)