動靜脈內瘺首次使用的護理技巧分析

劉小平，張桂玉，范德環，楊俊恩

動靜脈內瘺首次使用的護理技巧分析

劉小平，張桂玉，范德環，楊俊恩

目的探討內瘺成熟后首次使用時的護理技巧，以延長內瘺的使用壽命。方法以2002年1月—2012年1月在我院行維持性血液透析且動靜脈內瘺成熟后首次使用的850例患者作為研究對象，穿刺者在首次使用動靜脈內瘺時，先對患者進行心理護理，并選擇科學的穿刺時間、適宜的穿刺針，設置合理的血流量，透析結束后采用正確的方式壓迫止血，觀察首次穿刺成功率及穿刺并發癥。結果850例患者中789例患者首次穿刺成功，成功率為92.8%，內瘺使用1～10年。61例首次穿刺失敗，其中47例延期1～2周使用內瘺;10例動脈端使用股靜脈中心導管，靜脈端使用內瘺側上肢靜脈透析1周后使用內瘺;3例在靜脈端血腫形成靜脈血栓，行取栓術;1例動脈端穿透傷，造成血腫，切開引流，恢復后重新造瘺。結論內瘺首次使用時，穿刺者通過對患者進行心理護理、選擇合適的穿刺時間和穿刺針、設置合理的血流量、透析結束后正確地壓迫止血等技巧，可提高首次穿刺成功率，有效減少內瘺并發癥的發生，延長內瘺的使用壽命，提高血液透析患者的生命質量。

血液透析;動靜脈內瘺;護理

動靜脈內瘺是目前維持性血液透析(HD)患者最常用的血管通路，又稱為HD患者的生命線［1］。動靜脈內瘺的使用可以使患者盡早結束臨時血管通路帶來的痛苦和不便，減少或避免插管引起的諸多并發癥。內瘺成熟后首次使用尤為重要，內瘺首次使用不當可出現皮下血腫，不僅影響下一次穿刺，而且容易造成內瘺血腫，引起血栓形成、血流不暢、腫脹、潰瘍形成等，影響內瘺的使用壽命［2］。為延長動靜脈內瘺的使用壽命，本研究對動脈內瘺首次使用的護理技巧進行了探討，現報道如下。

1 資料與方法

2 結果

850 例患者中789例(92.8%)患者首次穿刺成功，內瘺使用1～10年。61例首次穿刺失敗，其中47例延期1～2周使用內瘺;10例動脈端使用股靜脈中心導管，靜脈端使用內瘺側上肢靜脈透析1周后使用內瘺;3例在靜脈端血腫形成靜脈血栓，行取栓術;1例動脈端穿透傷，造成血腫，切開引流，恢復后重新做瘺。

3 討論

血液透析是維持尿毒癥患者生命的重要措施，而動靜脈內瘺是臨床最常使用的永久性血管通路，是血液透析患者的“生命線”。但是，動靜脈內瘺使用及護理不當，可發生血栓形成、穿刺處出血感染及假性動脈瘤形成等并發癥，嚴重者可致患者死亡。建立成功的血管內瘺及其使用壽命的長短不僅需要患者自身有良好的血管條件，術前充分的準備，內瘺首次使用時的護理及穿刺技巧在內瘺的維護中更重要。

本研究結果顯示，內瘺首次使用時，穿刺者通過對患者進行心理護理、選擇合適的穿刺時間和穿刺針、設置合理的血流量、透析結束后正確地壓迫止血等技巧，可有效減少內瘺的并發癥，延長內瘺的使用壽命，提高血液透析患者的生命質量。動靜脈內瘺作為一種安全、可靠、操作方便、感染率低的血管通路已廣泛應用于臨床，如何更好地保護和使用好血液透析患者的動靜脈內瘺是血液透析臨床護理人員重要的研究方向和任務。

1 謝遵華，沈清瑞，朱蘭英.血液透析患者內瘺動脈端側效果的觀察［J］.中華腎臟病雜志，2001，17(3):184－185．

2 陳海燕，文艷秋，陳林，等.改良動靜脈內瘺的早期穿刺方法及效果觀察［J］.華西醫學，2008，23(5):1173－1174．

3 張敬麗.動靜脈內瘺一次穿刺成功的體會［J］.護士進修雜志，2000，15(6):464．

4 黃曉丹，莊妙華，謝葉麗，等.血液透析患者動靜脈內瘺的護理［J］.中國基層醫藥，2009，16(7):1338．

5 劉小平，周焱，范德環，等.蘆薈外敷聯合硫酸鎂熱敷對維持性血液透析患者動靜脈內瘺功能的影響［J］.中國全科醫學，2010，13(6):1956．

6 陳香美.血液凈化標準操作規程［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:27．

Nursing Skill of Internal Arteriovenous Fistula Used for the First Time

LIU Xiao－ping，ZHANG Gui－yu，FAN Dehuan，et al．Hemodialysis Center，Tangshan Worker's Hospital，Tangshan 063000，China

ObjectiveTo explore the nursing skill of mature fistula used to prolong the service life of inside fistula．MethodsA total of 850 patients，undergoing maintenance hemodialysis and using internal arteriovenous fistula for the first time，were enrolled as research subjects．Patients were first given psychological nursing，puncture time and appropriate needles chosen scientifically，blood flow set up reasonably and correctMethodsused to perform hemostasis by compression．Achievement ratio of first puncture and complications were observed.ResultsA total of 789 patients succeeded in first puncture(92.8%)，internal fistula used successfully for 1～10 years;61 failed，thereinto 47 put off using internal fistula for 1～2 weeks;10 used femoral vein cardiac catheter at arterial end and internal fistula after hemodialysis on upper limb of fistula side at vein end for 1 week;3 had phlebothrombosis and given embolectomy;1 had penetrating wound at arterial end，hematoma formed，incision and drainage performed and fistula remade after recovery．ConclusionPsychological nursing，appropriate time and needles，reasonable blood flow and correct hemostasis by compression can improve achievement rate of first puncture，reduce incidence of complications，prolong the service time of internal fistula and improve patients'quality of life．

Hemodialysis;Arteriovenous fistula;Nursing

R 459

B

1007－9572(2012)12－4113－02

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.12.058

063000河北省唐山市工人醫院血液透析中心

1.1 一般資料選擇2002年1月—2012年1月在我院行HD患者共850例，均為內瘺成熟后首次使用動靜脈內瘺，其中男487例，女363例;年齡19～94歲，平均(57.0+3.5)歲;慢性腎小球腎炎394例、糖尿病腎病243例、高血壓腎病189例、梗阻性腎病10例、多囊腎5例、痛風腎5例、紅斑狼瘡腎4例。

1.2 護理技巧

1.2.1 心理護理95%的患者在動靜脈內瘺首次使用前已行股靜脈插管透析4周，已充分認識到內瘺的使用對其重要性，這些患者既渴望首次穿刺成功，盡早擺脫插管的不便和痛苦，又擔心護士的穿刺技術，害怕首次穿刺失敗而引起一系列的并發癥，有的患者在內瘺使用的前一天晚上因緊張、焦慮而不能入睡。根據這種情況責任護士在患者插管透析階段耐心為患者講解有關內瘺的知識，并安排其與內瘺使用時間長、透析效果好、生存質量高的患者一起透析，通過病友間的交流，增強其治療的信心和依從性。滿足患者的需求，選擇有經驗的護士為其穿刺，穿刺前首先幫助患者調整舒適的體位，誘導患者通過深呼吸放松全身，并且在穿刺時與患者親切交談以減輕其緊張情緒。

1.2.2 了解造瘺情況穿刺前責任護士查看造瘺同意書，了解動靜脈造瘺方式、動靜脈吻合口位置以及血管走向。

1.2.3 掌握動靜脈內瘺的使用時間新建立的動靜脈內瘺要在成熟后使用，最早在術后2～3周，最好在術后6～8周使用［3］。

1.2.4 檢查內瘺血管的成熟情況理想的動靜脈內瘺成熟標準:靜脈充分擴張，管壁肥厚，血管雜音響亮，未見分支［4］。

1.2.5 穿刺點的選擇動靜脈穿刺均不能在吻合口及靜脈瓣附近，否則易產生血腫，引起內瘺閉塞［5］。動脈端穿刺點應距動靜脈內瘺口3 cm以上，動靜脈穿刺點的距離以10 cm以上為宜［6］，動靜脈穿刺點的距離太近易形成反復循環，不但影響透析效果，而且易發生動脈狹窄。

1.2.6 穿刺技巧動靜脈內瘺初次穿刺時，選用17G的內瘺針，首先要觀察內瘺的血管走向，用示指和中指觸摸要穿刺的血管，感受其管壁的深淺、彈性、薄厚及內瘺是否有震顫，必要時用聽診器聽診，能聽到內瘺有粗糙的吹風樣血管雜音。為了避免因血管壁薄造成血腫，使內瘺受阻而閉塞，首次穿刺時，要先穿刺靜脈，穿刺時用手而非止血帶握住近心端，穿刺者采用針尖與皮膚呈20°角進針;然后穿刺動脈，穿刺時用左手示指或中指在內瘺近心端輕輕按壓，使內瘺血管充盈，采用針尖與皮膚呈40°角進針，這種角度不僅易進針且省力，而且穿刺成功率高。如穿刺部位隆起小的血腫，不影響透析血流量，可繼續進行透析治療，并在隆起部位用小冰袋冷敷，以防止血腫腫大。如穿刺失敗則壓迫動脈端穿刺失敗的部位，并避開血腫部位在原穿刺點下端再次穿刺。

1.2.7 透析血流量的合理設置在內瘺成熟早期，瘺口水腫，內瘺充盈差，靜脈管壁薄，無法承受血泵抽吸時較大的壓力，首次使用血流量應設定為150 ml/min，以防血流量過大引起血管痙攣，使血管內內瘺針的針尖對血管內壁造成損傷。

1.2.8 正確的內瘺壓迫止血透析結束后，采用密閉式回血法，血流量＜100 ml/min，當全部血液回輸到體內后，用拇指、示指、中指的指腹持2 cm×3 cm的自制紙卷沿血管走向按壓在穿刺點處，使得局部壓力集中，以免只壓迫穿刺點導致皮下血腫而影響后期使用;先拔出動脈針，給予壓迫，然后再拔靜脈針并壓迫，壓迫的力度以紙卷無血液滲出，同時壓迫的紙卷上方能觸摸到內瘺的震顫為宜。合理的壓迫時間是延長動靜脈內瘺使用時間的關鍵之一，紙卷壓迫過久易造成內瘺管閉合，壓迫時間因人而異，一般壓迫15～30 min;如患者凝血時間延長，可適當延長壓迫時間，原則是止血后在最短時間內解除壓迫。

1.2.9 健康教育向患者講解監護內瘺的方法，告知患者每日觸摸或監聽內瘺吻合口的情況(學會用聽診器聽血管雜音，觸摸血管震顫等)，如發現異常(震顫減弱或消失)或穿刺部位紅腫熱痛，立即與醫護人員聯系，及時進行處理。造瘺側肢體衣袖應肥大，勿負重或受壓。囑患者透析前清潔瘺側皮膚，透析后穿刺部位保持干燥勿接觸水，以免感染和出血。囑患者透析后24 h局部適當濕熱敷以促進血液循環，使滲血吸收、組織再生。

2012－06－20;

2012－11－01)

(本文編輯:王俊懿)