腹腔鏡與陰式子宮肌瘤剔除術臨床療效對比分析

葛小紅，孫靜

腹腔鏡與陰式子宮肌瘤剔除術臨床療效對比分析

葛小紅，孫靜

目的比較腹腔鏡子宮肌瘤剔除術和陰式子宮肌瘤剔除術的臨床療效。方法對182例子宮肌瘤患者分別經(jīng)腹腔鏡(LM組，106例)或經(jīng)陰道(VM組，76例)行子宮肌瘤剔除術，比較其手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間、手術費用及術后殘留率、復發(fā)率情況。結果與VM組相比，LM組手術時間短、術中出血少、術后排氣快、術后住院時間短、感染率低，但費用較高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩者術后殘留率、復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論腹腔鏡與陰式子宮肌瘤剔除術均具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，是要求保留子宮患者的有效安全的治療方式，腹腔鏡肌瘤剔除術略優(yōu)于陰式子宮肌瘤剔除術，但費用較高，兩者的術后殘留率和復發(fā)率相當。

腹腔鏡;平滑肌瘤;子宮肌切除術，陰道式

子宮肌瘤是女性生殖器官的常見腫瘤，以30～50歲發(fā)病者為多見［1］，臨床治療以手術為主。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(laparoscopic hysteromyomectomy，LM)和陰式子宮肌瘤剔除術(vaginal hysteromyomectomy，VM)作為兩種微創(chuàng)手術，因其創(chuàng)傷小、患者術后腹部無明顯手術瘢痕而得到廣泛應用［2－3］。本研究回顧性分析我院近年行LM和VM患者的臨床資料，探討兩種術式的臨床療效，為臨床選擇合理的手術方式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2008—2011年于我院行子宮肌瘤剔除術的患者182例，其中接受LM者106例(LM組)、接受VM者76例(VM組)。LM組患者年齡(36.4±6.1)歲;病程(8.2±1.3)年;漿膜下肌瘤26例、肌壁間肌瘤58例、闊韌帶肌瘤14例、宮頸肌瘤8例。VM組患者年齡(38.3±5.7)歲;病程(7.9±1.1)年;漿膜下肌瘤19例、肌壁間肌瘤41例、闊韌帶肌瘤7例、宮頸肌瘤9例。入選患者術前均經(jīng)臨床診斷明確為子宮肌瘤，除外生殖器惡性腫瘤及子宮黏膜下肌瘤，均有性生活史，其中有生育史者146例、腹部手術史者34例，兩組患者的年齡、病程和子宮肌瘤類型間有均衡性。

1.2 手術方法

1.2.1 LM組患者取膀胱截石位，氣管插管全麻，置舉宮器，氣腹穿刺，腹部作三點穿刺，氣腹壓力1.86 kPa(14 mm Hg)，根據(jù)肌瘤的部位采取不同的手術方式［4］:(1)有蒂的漿膜下肌瘤:電凝切斷蒂部，縫合止血。(2)無蒂的漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤:先用垂體后葉素6 U稀釋于10 ml 0.9%氯化鈉液后注射于子宮肌瘤周圍的肌層，單極電鉤切開肌瘤表面的漿肌層，沿假包膜剝出瘤體，活動出血處予雙極電凝止血，1－0可吸收縫線間斷或“8”字縫合部分肌層封閉殘腔，連續(xù)縫合子宮淺肌層和漿膜層。(3)闊韌帶肌瘤:明確輸尿管走向，撥開腸管，暴露髂骨嵴，看到后腹膜下的輸尿管，用彎鉗輕碰，可見輸尿管蠕動，沿其走行判定其與子宮肌瘤的關系，打開闊韌帶，電凝肌瘤表面的營養(yǎng)血管止血，剝除肌瘤，止血縫合時避開輸尿管及宮旁大血管。(4)宮頸肌瘤:仔細探查肌瘤與膀胱、直腸、闊韌帶和盆壁的關系，垂體后葉素6 U稀釋后注入子宮壁。對前壁肌瘤，宜先剪開膀胱子宮腹膜返折，分離鉗分離并下推膀胱，至肌瘤完全暴露;后壁肌瘤者需橫形切開子宮直腸腹膜返折，推移直腸使之與肌瘤完全分離;側壁肌瘤則從闊韌帶下部切開前葉或后葉，推移患側膀胱或直腸，游離一段輸尿管暴露肌瘤，用電鉤切開肌瘤包膜，并將瘤體與假包膜分離，電凝宮頸創(chuàng)面止血，1－0可吸收縫線逢合瘤腔。剝出的肌瘤用組織粉碎器粉碎后從套管取出，較小的肌瘤可直接從穿刺孔取出，變性的肌瘤可從后穹隆完整取出。沖洗腹腔，取出腹腔鏡器械，縫合穿刺孔。

1.2.2 VM組腰硬聯(lián)合麻醉成功后患者取膀胱截石位。據(jù)肌瘤部位選擇陰道穹隆切口，前壁肌瘤選擇膀胱溝上方0.2 cm處橫行切開陰道黏膜深達宮頸筋膜，銳性和鈍性分離膀胱宮頸間隙，直達膀胱腹膜返折，打開返折腹膜，探查盆腔，用皮鉗鉗住肌瘤凸起的宮體組織，牽拉使其暴露于前穹隆的陰道切口處，垂體后葉素6 U稀釋后注射于子宮肌瘤周圍的宮體，電刀將肌瘤包膜或肌壁縱形切開，深達肌瘤組織，鈍性剝離瘤體;如肌瘤較大，可將肌瘤邊剝離邊碎塊自陰道取出。用手指觸摸，檢查子宮有無小肌瘤，若有則一并剔除。1－0可吸收縫線間斷“8”字縫合封閉殘腔。若肌瘤位于子宮后壁則電刀切開陰道后穹隆，分離直腸宮頸間隙，打開直腸返折腹膜進入腹腔，暴露子宮肌瘤，同法處理肌瘤。若子宮前后壁都有肌瘤則需打開陰道前后穹窿。

1.3 觀察指標比較兩組患者的手術時間、術中出血量、剔除肌瘤個數(shù)、剔除肌瘤最大直徑、術后排氣恢復時間、住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥及術后殘留情況。術中失血量按容積法和稱重法進行準確評估:LM組以吸出液總量－沖洗液量計算，VM組以(吸出總液量+總紗布浸濕前后質量差)/1.05－沖洗液量計算。

1.4 術后處理及隨診VM組術后24 h取出陰道紗布，若有引流，24～48 h取出引流管，兩組患者均靜脈使用抗菌類藥物預防感染、縮宮素縮宮止血及促凝血劑預防血腫形成。分別于術后3、6個月及此后隨診1次/6個月，每次隨診包括月經(jīng)情況、婦科檢查、盆腔超聲檢查，術后至2012－06－30隨訪終止。

1.5 術后殘留及復發(fā)標準術后殘留診斷標準:術后3個月超聲檢查連續(xù)2次或以上提示子宮肌瘤。子宮肌瘤術后復發(fā)標準:術后3個月超聲檢查無異常，而術后6個月超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。

1.6 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以百分位數(shù)表示，采用χ2檢驗;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者的剔除肌瘤個數(shù)、剔除肌瘤最大肌瘤直徑及術后殘留例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);LM組的手術時間、術中出血量、術后排氣恢復時間及術后住院時間均較VM組少，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而住院費用LM組較VM組高，且差異亦有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表1)。兩組術后均無復發(fā)者。

表1 兩組患者各觀察指標的比較Table 1 Comparison of observation indexes between the two groups

3 討論

子宮肌瘤剔除術不但可以保留患者的生育能力、維持子宮的生理功能、保持盆底解剖結構的完整性，而且對下丘腦－垂體－卵巢－子宮軸影響較小，有利于術后患者身心健康的恢復［5－6］。傳統(tǒng)的保留子宮或生育功能的術式是開腹子宮肌瘤剔除術，該術式的缺點在于腹部創(chuàng)傷大、術后恢復慢，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，越來越多的患者選擇腹部創(chuàng)傷小、術后恢復快的LM或VM。但兩者亦有優(yōu)缺點，臨床應用時應有所選擇。

LM近年來已廣泛應用于臨床，與VM相比，可通過鏡頭放大及氣腹的形成使盆腔視野清晰，操作精確;可發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤外的盆腔病變，甚至盆腔外病變，對有盆腔粘連、附件腫物、無生育、無性生活史的患者更適宜，保持機體內環(huán)境的穩(wěn)定，對腹腔干擾少，術后恢復快;認真清洗盆腔、放置引流，則術后復發(fā)率很低，盆腔粘連也少。LM對單發(fā)、漿膜下肌瘤(包括宮頸前后壁肌瘤)，具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后復發(fā)率低等優(yōu)勢［7］。對闊韌帶肌瘤或是宮頸肌瘤，一定要注意子宮動靜脈的損傷，避開輸尿管及膀胱、直腸，先游離輸尿管，下推膀胱，雙極的使用是安全的［8－9］。LM適用于多發(fā)性肌瘤或宮頸肌瘤、肌瘤大于12 cm的患者。腹腔鏡手術儀器設備、耗材的昂貴又使LM手術費用明顯高于VM，對于經(jīng)濟困難的患者LM不能代替VM［10］。

綜上，腹腔鏡或陰式子宮肌瘤剔除術均為微創(chuàng)術式，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、腹部無明顯切口等優(yōu)點，因兩種術式難度大，對術者技術要求高，又各有優(yōu)缺點及適應證。如經(jīng)濟條件允許，對有盆腔粘連、復雜性子宮肌瘤、合并附件腫物、合并膽囊結石需切除者及未婚未育者可首選LM，而經(jīng)濟條件差、壁間和較深部位的子宮肌瘤或宮頸前后壁肌瘤患者可選擇VM。

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Comparative Analysis of Clinical Effect of Laparoscopic and Vaginal Hysteromyomectomy

GE Xiao－h(huán)ong，SUN Jing．The Second Hospital of Yinzhou in Ningbo City，Ningbo 315192，China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy between laparoscopic hysteromyomectomy(LM)and vaginal hysteromyomectomy(VM)．MethodsThe operative time，blood loss，postoperative exhaust time，hospital stay，costs of surgery，rates of residue and recurrence were compared between 106 fibroid patients undergoing LM(LM group)and 76 receiving VM(VM group).ResultsCompared with VM group，LM group had shorter operation time，less blood loss，faster postoperative exhaust，shorter hospital stay，lower infection rate，higher operative costs;the difference was significant(P＜0.05)．No significant difference was noted in operative residue or recurrence(P＞0.05)．ConclusionLM and VM，both of good merits such as small trauma，fast recovery，are effective and safe treatments for patients requiring to reserve uterine．LM is superior to VM but its costs higher．Their operative residue and recurrence rates are equal．

Laparoscopes;Leiomyoma;Hysteromyomectomy，vaginal

R 713.4

A

1007－9572(2012)12－4083－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.12.049

315192浙江省寧波市鄞州第二醫(yī)院

孫靜，315192浙江省寧波市鄞州第二醫(yī)院;

E－mail:sunjing－0525@163.com

2012－08－09;

2012－11－10)

(本文編輯:李晨)