社區(qū)腦卒中高危個(gè)體篩查與干預(yù)管理模式探討

鐘 宇，李 蘭，劉婷婷，余 玲，劉露霞

(重慶市渝中區(qū)大溪溝街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 401147)

腦卒中是嚴(yán)重威脅中老年人健康的疾病，我國(guó)的腦卒中死亡率已經(jīng)上升為單病種死亡原因的首位。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心肩負(fù)著慢性病防治的重任，也是腦卒中一級(jí)預(yù)防的主要途徑。傳統(tǒng)的腦卒中一級(jí)預(yù)防模型主要是通過(guò)健康教育改變不良的生活習(xí)慣，通過(guò)危險(xiǎn)因素治療與控制降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)卒中高危個(gè)體的篩查、干預(yù)與管理越來(lái)越被重視[1]。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)缺血性卒中一級(jí)預(yù)防指南2006年提出了以患者為導(dǎo)向的一級(jí)預(yù)防路徑[2]，即通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和個(gè)體化的干預(yù)措施來(lái)降低高危個(gè)體的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家衛(wèi)生部于2009年啟動(dòng)了腦卒中篩查與防控工程，通過(guò)對(duì)高危個(gè)體的篩查與預(yù)防降低腦卒中的發(fā)病率和病死率，但社區(qū)腦卒中預(yù)防與控制一直缺乏明確的預(yù)防模式。本院引進(jìn)國(guó)家“十一五”攻關(guān)社區(qū)腦卒中預(yù)防與控制適宜技術(shù)，開(kāi)展腦卒中高危個(gè)體篩查與干預(yù)管理，現(xiàn)將其實(shí)施情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本中心于2010年4月至2011年12月對(duì)重慶市渝中區(qū)大溪溝街道轄區(qū)年滿45歲以上的1 192例居民進(jìn)行腦卒中高危個(gè)體篩查，男389例，女803例；均為有高血壓、心血管病、糖尿病、血脂異常、超體質(zhì)量或肥胖、腦卒中家族史等危險(xiǎn)因素的易患個(gè)體。

1.2方法

1.2.1篩查手段 主要篩查手段為腦血管功能檢測(cè)儀(上海神州高特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。通過(guò)雙側(cè)頸動(dòng)脈的最大流速、最小流速、平均流速、平均流量、外周阻力、特性阻抗、脈搏波速、動(dòng)態(tài)阻力、臨界壓、舒張壓與臨界壓差值等10項(xiàng)對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)，以統(tǒng)一的方法計(jì)算腦血管功能積分值，再根據(jù)積分值評(píng)估腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。積分值75分以下為高危個(gè)體，分值越低，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)越高[3]。

1.2.2干預(yù)管理措施 對(duì)篩查對(duì)象進(jìn)行腦卒中預(yù)防健康教育，通過(guò)健康教育干預(yù)生活方式，并進(jìn)行個(gè)體化的危險(xiǎn)因素治療。對(duì)篩選出的腦卒中高危個(gè)體，在上述一般干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，建立健康檔案，進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù)管理。重點(diǎn)干預(yù)藥物為腦安膠囊或阿司匹林。

1.2.3定期隨訪復(fù)查 根據(jù)高危個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)水平，每3～6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，每6～12個(gè)月進(jìn)行1次腦血管功能復(fù)查。隨訪觀察的內(nèi)容為主要危險(xiǎn)因素的治療與控制情況、腦卒中的發(fā)病情況、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)水平的變化情況。

2 結(jié) 果

2.1腦卒中高危個(gè)體篩查情況 1 192例具有腦卒中危險(xiǎn)因素的易患個(gè)體中，共篩查出405例腦血管功能積分值低于75分的腦卒中高危個(gè)體，其中，男114例，女291例。在腦卒中易患個(gè)體中，篩查出的高危個(gè)體占33.98％(表1)。男女積分值的分布情況，見(jiàn)表2。

表1 腦卒中高危個(gè)體篩查情況[n(％)]

表2 腦血管功能積分值的分布情況[n(％)]

2.2高危個(gè)體患慢性病的情況 在405例高危個(gè)體中，患有高血壓98例、高脂血癥47例、心臟病61例、糖尿病34例，男女各種慢性病的患病率見(jiàn)表3。

2.3部分高危個(gè)體腦血管其他檢測(cè)情況 選擇24例腦血管功能明顯受損的患者進(jìn)行腦部MRI或頸動(dòng)脈血管彩超檢測(cè)。其中4例接受MRI檢查的患者中，有2例證實(shí)有多發(fā)性腔隙性腦梗死，顱內(nèi)動(dòng)脈硬化；1例雙側(cè)大腦多發(fā)腔梗灶及缺血灶，右側(cè)大腦中動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈硬化，局部有狹窄；另1例左額葉腦內(nèi)異常信號(hào)。20例接受頸動(dòng)脈彩超檢查的患者中，有12例被證實(shí)有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；1例為頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈硬化；2例為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，內(nèi)膜表面不光滑；另5例為頸動(dòng)脈和(或)椎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高、血流不對(duì)稱、彈性減退等。

表3 高危個(gè)體患慢性病情況[n(％)]

3 討 論

腦血管疾病隱性期容易被患者和醫(yī)務(wù)人員忽視，但一旦發(fā)生腦卒中事件就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。在改變不良生活習(xí)慣、治療和控制腦卒中危險(xiǎn)因素等一般干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的敏感手段，早期篩查出腦卒中高危個(gè)體，進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)與管理，對(duì)于進(jìn)一步降低腦卒中的發(fā)病率和病死率具有非常重要的意義，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在腦卒中預(yù)防中需要延伸的重要內(nèi)容。

高危個(gè)體的篩查是腦卒中高危人群預(yù)防策略中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床上客觀評(píng)價(jià)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的手段較少，經(jīng)顱多普勒(TCD)雖然能夠檢測(cè)顱內(nèi)血管和椎動(dòng)脈腦血管血流速度以及速度派生的一些指標(biāo)，提示腦血管痙攣或供血不足，但難以評(píng)估腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，缺乏篩查高危個(gè)體的明確指標(biāo)。血管彩色B超雖然能夠檢查頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的血流及血管病的病變狀況，也同樣缺乏評(píng)估腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。福明翰腦卒中風(fēng)險(xiǎn)積分規(guī)則按照傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素打分[4]，適合在基層推廣應(yīng)用，但由于人種、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等差異，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性可能受到影響。國(guó)內(nèi)將腦血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)用于腦卒中高危個(gè)體的篩查已經(jīng)開(kāi)展了長(zhǎng)期、深入的研究，現(xiàn)已建立了腦血管功能積分規(guī)則。黃久儀等[5]以腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)綜合積分作為腦卒中的預(yù)測(cè)因子，是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其相對(duì)危險(xiǎn)度也明顯高于其他危險(xiǎn)因素。楊渤生等[6]報(bào)道，健康人、危險(xiǎn)因素暴露人群、卒中前以及卒中患者等各組人群的腦血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)參數(shù)呈現(xiàn)漸進(jìn)加重的異常規(guī)律性變化。高血壓、糖尿病、肥胖等危險(xiǎn)因素暴露與腦血流動(dòng)力學(xué)異常變化密切相關(guān)[7]。將腦血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)手段作為腦卒中高危個(gè)體篩查手段也進(jìn)行了大量的研究與評(píng)價(jià)。黃久儀等[3]報(bào)道，腦血流動(dòng)力學(xué)積分篩查腦卒中高危個(gè)體的敏感度為87.50％，特異度為67.70％，ROC曲線下面積為0.86，最佳截?cái)帱c(diǎn)為75分。國(guó)家“十五”攻關(guān)課題組的多中心研究證實(shí)[8]，腦血流動(dòng)力學(xué)積分預(yù)警腦卒中的敏感度為80.80％，特異度為67.60％，ROC曲線下面積為0.81。曹奕豐等[9]以腦血流動(dòng)力學(xué)積分為主要預(yù)測(cè)因子，建立了腦卒中預(yù)測(cè)模型，其敏感度為80.70％，特異度為78.50％，ROC曲線下面積為0.85。此外，國(guó)內(nèi)的幾項(xiàng)腦卒中一級(jí)預(yù)防干預(yù)試驗(yàn)將腦血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)作為腦卒中高危個(gè)體的篩查工具，也證實(shí)了其良好的篩查效能。上述研究提示，在社區(qū)人群中應(yīng)用腦血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)作為篩查手段，不僅具有良好的效能，同時(shí)也具有較高的可行性。

在本次腦卒中高危個(gè)體篩查中，從1 192例具有危險(xiǎn)因素的腦卒中易患人群篩查情況看，腦血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)能將約1/3的高危個(gè)體從易患人群中篩查出來(lái)，使得重點(diǎn)預(yù)防的人群更集中。被篩查出的高危個(gè)體的危險(xiǎn)因素暴露水平和其他影像學(xué)檢查結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況具有較高的一致性，提示本篩查方法具有較高的效能。針對(duì)被篩查出的高危個(gè)體，本中心建立腦卒中預(yù)防健康管理檔案，建檔的主要內(nèi)容包括腦卒中的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、生活方式和危險(xiǎn)因素的干預(yù)與治療情況、重點(diǎn)預(yù)防藥物的服用情況、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評(píng)估情況、腦卒中的發(fā)病情況等。在干預(yù)管理的過(guò)程中，實(shí)施健康教育、危險(xiǎn)因素治療、重點(diǎn)藥物干預(yù)相結(jié)合的綜合預(yù)防措施。健康教育采取大課堂、一對(duì)一個(gè)體化教育、平面宣傳資料等多種形式；危險(xiǎn)因素治療則以高血壓、糖尿病、血脂異常的防治指南為依據(jù)；除危險(xiǎn)因素治療外，還給予重點(diǎn)藥物干預(yù)，包括他汀類藥物、復(fù)方中藥、阿司匹林等。上述干預(yù)措施對(duì)于阻止腦卒中的發(fā)病均有重要作用。隨著時(shí)間推移，還將有計(jì)劃地對(duì)高危個(gè)體進(jìn)行隨訪和復(fù)查，進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

總之，腦卒中預(yù)防是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要工作內(nèi)容，但相對(duì)于其他慢性病，是一項(xiàng)容易被忽略的工作。在一般預(yù)防的基礎(chǔ)上，篩查出高危個(gè)體進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防，是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外共同關(guān)注的預(yù)防模式。這一模式在本中心的初步實(shí)施情況顯示，具有良好的科學(xué)性和可行性，值得其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心借鑒。

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