右美托咪定對開胸手術(shù)患者蘇醒期躁動的影響

[摘要] 目的 探討靜脈輸注右美托咪定對開胸手術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動的影響。 方法 選擇ASA I或Ⅱ級擇期行開胸手術(shù)的患者40例，分為右美托咪定組(A組)和生理鹽水對照組(B組)。A組患者在麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定負(fù)荷劑量0.8 μg /kg （給藥時間＞10 min）及0.4 μg/（kg·h）的維持量。B組以同等方法泵入生理鹽水。術(shù)中采用多功能腦電監(jiān)測儀（BIS），了解麻醉深度。觀察患者蘇醒期躁動情況。 結(jié)果 蘇醒期各個時點(diǎn)A組心率、血壓增高的程度均低于B組（P ＜ 0.05）。躁動例數(shù)A組較B組少（P ＜ 0.05）。 結(jié)論 右美托咪定可使全麻開胸手術(shù)患者蘇醒期的血流動力學(xué)更穩(wěn)定，躁動減少。

[關(guān)鍵詞] 麻醉；右美托咪定；躁動；開胸手術(shù)

[中圖分類號] R614.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0087-03

Using of dexmedetomidine for prevention of agitation in patients undergoing thoracotomy

WEI Zhanhong LV Huayan DU Guangsheng

Department of Anesthesiology，Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province，Jinhua 321000，China

[Abstract] Objective To investigate the use of dexmedetomidine for prevention of agitation on patients undergoing thoracotomy. Methods Forty ASA I-II patients undergoing thoracotomy were enrolled in this study. The patients were randomly divided into two groups (Group A and Group B). Group A: Just 10 min before general anesthesia induction， the patients were injected with dexmedetomedine at the rate of 0.8 μg/kg as a load dosage. Followed by the rate of 0.4 μg/(kg·h) as the maintenance dose after intubation. Group B: Normal saline was given at the same rate in the correspondingly periods of time. BIS was used for anesthesia depth monitoring during surgery. Emergence agitation was observed in the recovery time after general anesthesia. Results During recovery time， heart rate and blood pressure in group A were significantly lower than that in group B (P ＜ 0.05)， and the number of patients who were diagnosed as agitation in group A was significantly smaller than that in group B (P ＜ 0.05). Conclusion Use of dexmedetomidine in patients undergoing thoracotomy makes hemodynamics more stable and less agitation during the recovery time after general anesthesia.

[Key words] Anesthesia; Dexmedetomidine; Agitation; Thoracotomy

全麻蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）為全麻蘇醒期一種不恰當(dāng)?shù)男袨椋憩F(xiàn)為興奮躁動，定向障礙，無意識動作，掙扎，妄想思維等，常伴有劇烈的血流動力學(xué)改變，增加心肌氧耗，可能導(dǎo)致心肌缺血、心律失常，增加腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，并使手術(shù)區(qū)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等效應(yīng)，且對患者自主呼吸影響輕。近年來國內(nèi)外較多研究表明圍術(shù)期使用右美托咪定能夠有減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后副作用的發(fā)生率[1，2]，并對預(yù)防兒童麻醉蘇醒期躁動有較好的效果[3]，DEX是否能夠降低胸科手術(shù)患者蘇醒期躁動的發(fā)生率，目前尚未見報(bào)道。本文旨在觀察靜脈輸注DEX對開胸手術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并取得患者知情同意。選擇2011年1～7月在我院普胸科手術(shù)（食管癌、肺切除）的男性患者ASA I或Ⅱ級40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成DEX組（A組）及對照組（B組）各20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①房室傳導(dǎo)阻滯或顯著竇性心動過緩的患者；②高血壓未正規(guī)控制的患者；③常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查有明顯異常者；④服用腎上腺素受體阻滯藥物者。A組年齡（40.8±3.6）歲，體重（57.3±4.2）kg，B組年齡（41.3±3.8）歲，體重（56.4±3.9）kg，兩組患者年齡、體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

1.2 方法

術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后給予心電監(jiān)護(hù)、脈搏血氧飽和度及無創(chuàng)血壓監(jiān)測。常規(guī)行頸內(nèi)靜脈置管和動脈穿刺置管測血壓。麻醉誘導(dǎo)：A組：DEX負(fù)荷劑量0.8 μg/kg，15 min內(nèi)泵入，之后以0.4 μg/(kg·h)持續(xù)微泵維持至手術(shù)結(jié)束前約20 min停藥。B組以同等方法泵入等體積生理鹽水。所有患者都繼續(xù)給予靜注咪唑安定0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg，插入雙腔支氣管導(dǎo)管，維持采用靜脈泵注丙泊酚（4～6） mg/（kg·h），瑞芬太尼（5～10） μg/(kg·h)，和順式阿曲庫銨（0.1～0.15） mg/（kg·h）。術(shù)中兩組患者均給予多功能腦電監(jiān)測儀（美國，A-1000）監(jiān)測BIS，適當(dāng)調(diào)節(jié)丙泊酚的劑量，盡量維持BIS值在45～60之間，兩組患者術(shù)中出血均＜500 mL，手術(shù)時間＜3 h，術(shù)中輸液以乳酸林格液和中分子羥乙基淀粉為主，盡量保持兩組患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束前約20 min停用肌松藥，術(shù)畢當(dāng)四個成串刺激已恢復(fù)2~3個顫搐時用新斯的明0.03 mg/kg拮抗肌松殘余作用，同時靜脈接鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后患者送入恢復(fù)室，給予心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度監(jiān)測，患者疼痛評分超過4分或者處于躁動狀態(tài)，可予小劑量舒芬太尼5 μg，30 min后無緩解如無呼吸抑制可酌情追加。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前基礎(chǔ)值（T0），蘇醒時（T1），拔管即刻（T2），拔管后1 min（T3），拔管后5 min（T4），拔管后10 min（T5），拔管后30 min（T6）的血壓、心率變化。記錄所有患者的蘇醒時間及拔管時間。蘇醒時間定義為從停用丙泊酚到自動睜眼或能遵從指令的時間。拔管時間是指從停用丙泊酚到拔除氣管導(dǎo)管的時間。

1.3.1 躁動評分（RS） 觀察患者拔管時、拔管后5、10、30、60 min的躁動情況。躁動評分：0分：安靜、合作；1分：吸痰等刺激時肢體有躁動；2分：無刺激時也有掙扎，但不需要醫(yī)務(wù)人員的制動；3分：掙扎強(qiáng)烈，需要多人按住[4]。本研究定義當(dāng)RS≥2分為躁動發(fā)生。

1.3.2 導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征（CRBD）的情況評估 CRBD是導(dǎo)尿管置入后的不良刺激反應(yīng)，其反應(yīng)類似于過度活躍性膀胱，如尿頻、尿急、尿道疼痛[5]等，CRBD的嚴(yán)重程度分為重度（患者主動自訴感覺嚴(yán)重不適，并出現(xiàn)四肢騷動、語言煩躁及意圖拔除導(dǎo)尿管等行為），中度（患者主動自訴不適，但無相關(guān)行為表現(xiàn)），輕度（患者僅在詢問時自訴不適）、無不適[5]，本研究將發(fā)生重度CRBD情況視為發(fā)生CRBD。

1.3.3 視覺疼痛評分（VAS）診斷標(biāo)準(zhǔn) 麻醉蘇醒期VAS標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；10分為強(qiáng)烈疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。本研究定義當(dāng)VAS≥4分為鎮(zhèn)痛不全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，方差分析如拒絕原假設(shè)則進(jìn)一步行LSD檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩均數(shù)比較。 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P ＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)比較

拔管時兩組患者的心率、血壓均較術(shù)前基礎(chǔ)值明顯增高，A組心率、血壓增高的程度均低于B組。見表1 。蘇醒時（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后1 min （T3）、拔管后5 min（T4）A組心率均低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。拔管即刻（T2）、拔管后1 min（T3）、拔管后5 min（T4）A組收縮壓均低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。蘇醒時（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后1 min（T3）、拔管后5 min（T4）、拔管后10 min（T5），拔管后30 min（T6）， A組舒張壓均低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表1。

2.2 兩組患者蘇醒時間及拔管時間

兩組患者蘇醒時間及拔管時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。躁動例數(shù)B組較A組例數(shù)多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.625，P ＜ 0.05）。CRBD例數(shù)及鎮(zhèn)痛不全例數(shù)B組均較A組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.329、7.033，P ＜ 0.05）。

3 討論

EA是全麻蘇醒期常見的并發(fā)癥，其原因多為術(shù)后疼痛、導(dǎo)管刺激和低氧血癥所致，由于在全麻蘇醒期，患者意識尚處于朦朧狀態(tài)，部分患者易出現(xiàn)興奮、躁動，嚴(yán)重者需強(qiáng)行制動，可以引起嚴(yán)重的意外發(fā)生，包括引流管拔除，切開裂開，血壓升高，心率增快，老年病人甚至可能誘發(fā)心腦血管意外。尤其是開胸患者，由于切口大，創(chuàng)傷重，術(shù)后疼痛明顯，患者可由于疼痛而不敢用力呼吸、咳嗽，從而繼發(fā)低氧血癥；另外，開胸手術(shù)患者常規(guī)留置導(dǎo)尿管，由于患者對麻醉后插入導(dǎo)尿管缺乏心理適應(yīng)過程及插導(dǎo)尿管時對尿道損傷，導(dǎo)尿管氣囊持續(xù)刺激尿道和膀胱?；颊呒词褂行逍押笕钥赡芨械侥蚣蹦蛲?，有欲排尿感覺，從而引發(fā)蘇醒期EA。由于尿道生理結(jié)構(gòu)不同，男性由于導(dǎo)尿管引起的EA發(fā)生率要明顯高于女性。故本研究選擇男性胸科手術(shù)患者作為研究對象。

在本研究中兩組患者進(jìn)行開胸手術(shù)，一組在術(shù)前給予DEX負(fù)荷劑量0.8 μg/kg，15 min內(nèi)泵入，之后以0.4 μg/（kg·h）持續(xù)微泵維持至手術(shù)結(jié)束前約20 min停藥。對照組以同等方法泵入等體積生理鹽水。相比對照組，DEX組術(shù)后躁動更少，蘇醒期及拔管后患者血壓及心率更加平穩(wěn)。本研究發(fā)現(xiàn)DEX組患者術(shù)后疼痛評分更低及需要的阿片類止痛藥更少，術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激癥更少，我們考慮與DEX具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用具有很大的關(guān)系。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，可以減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥的劑量，目前國內(nèi)外較多的研究都是將DEX與芬太尼類藥物協(xié)同使用。但是Anuradha P[3]等在一組患者中單獨(dú)使用較大劑量右美托咪定[（2 μg/kg的負(fù)荷量，0.7 μg/（kg·h）的維持劑量]聯(lián)合吸入麻醉，一組患者使用芬太尼聯(lián)合吸入麻醉，結(jié)果術(shù)中兩組血流動力學(xué)無明顯差異，右美組所需的吸入麻醉藥更少，且右美托咪定組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)靜效果更好。故DEX在臨床麻醉中的使用尚存在很大的潛力，但是對右美托咪定的合適使用劑量尚待進(jìn)一步探討，與丙泊酚、吸入麻醉藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的相互協(xié)同作用大小也待進(jìn)一步探討。

在我們的研究中，兩組患者的蘇醒時間及拔管時間無明顯差別，此研究結(jié)果與目前國內(nèi)外大部分研究相似[3，6]。但是也有少數(shù)研究結(jié)果表明，手術(shù)結(jié)束前單次使用右美托咪定會延長蘇醒時間及拔管時間[7，8]。我們認(rèn)為在麻醉過程中使用多功能腦電監(jiān)測儀監(jiān)測BIS了解麻醉深度適當(dāng)調(diào)節(jié)丙泊酚的劑量對患者的蘇醒時間有很大的意義。雖然目前關(guān)于BIS值與DEX劑量的關(guān)系的報(bào)道并不多[9]，但是在我們的研究中發(fā)現(xiàn)兩者之間是存在一定相關(guān)性，DEX的使用會在一定程度上降低患者術(shù)中的BIS值，此方面的研究尚待進(jìn)一步開展。

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（收稿日期：2011-11-21）