鎖定解剖鋼板治療股骨近端骨折的研究

[摘要] 目的 研究股骨近端骨折鎖定解剖鋼板內固定的治療經驗。 方法 回顧分析45例股骨近端骨折應用鎖定解剖鋼板內固定手術治療臨床資料。 結果 隨訪3～36個月，療效滿意，骨折全部愈合，愈合時間為6～14周，1例鎖定螺釘擊穿股骨頭。 結論 鎖定鋼板內固定是治療股骨近端骨折較為理想的內固定方法。選擇適應證、熟練的手術操作技術、正確的康復鍛煉方法是取得滿意治療效果的關鍵。

[關鍵詞] 股骨近端骨折； 內固定；鎖定解剖鋼板

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0157-02

Locking plate for treating of proximal femoral fractures:An anatomic study

PENG Xiaobo TANG Fei

Department of Orthopedic， The People's Hospital of Fuling District in Chongqing City， Chongqing l648000， China

[Abstract] Objective To study the anatomy of proximal femoral locking plate fixation of fractures of the treatment experience. Methods A retrospective analysis of 45 cases of proximal femoral fractures anatomic locking plate fixation surgery clinical data. Results Follow-up 3 to 36 months， results were satisfactory， all fractures healed， the healing time of 6 to 14 weeks， 1 case of breakdown of the femoral head locking screws. Conclusion Locking plate fixation is the treatment of proximal femoral fracture fixation methods more desirable. Selected indications， skilled surgical technique， the correct method of rehabilitation exercises is the key to achieve a satisfactory therapeutic effect.

[Key words] Proximal femoral fractures; Internal fixation; Anatomic locking plate fixation

股骨近端骨折如發生在老年人，常由跌倒引起。雖受傷能量不高，但非手術治療時常留下患肢股骨頸干角小，肢體短縮，步態異常，且臥床休息時間長達8周左右，引起的并發癥，有可能導致患者死亡。故目前多數主張手術治療，積極的手術干預，對縮短臥床時間、降低病死率和髖內翻的發生率有重要意義[1]。以前常使用DHS、DCS及PFN等內固定[2]。我院于2009 ～2011年開展鎖定解剖鋼板內固定股骨近端骨折共治療45例，同樣取得了較好的療效，現將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2009年1月～2011年10月，開展股骨近端骨折采用鎖定解剖鋼板內固定的患者45例。本組患者骨折為股骨近端骨折45例，其中男20例，女25例，年齡68～83歲，平均年齡68歲，按AO分型，A1型5例，A2型36例，其中A2.1有29例，A2.3有4例，A2.3有3例，粗隆下骨折4例[3]。摔傷41例，車禍4例。均為限期手術，術前均給予牽引治療。老年患者多合并有內科疾病，常需經過術前處理后手術治療。

1.2 手術方法

硬膜外麻醉或全麻?；颊哐雠P位，骶部墊高約7 cm。常規消毒鋪巾，取髖關節外側切口，顯露大粗隆及股骨干上端外側。我們常常還需要顯露包括骨折近端1～2 cm，在直視復位，用復位鉗或鋼針做暫時固定，在股骨近端外側偏前方，大轉子稍下方安放或暫時固定鎖定解剖鋼板，在鋼板上安裝好角度套桿，沿套桿擊入3根導針，導針進入股骨頭時會感覺到一定的阻力，透視確定導針位置，如不滿意可適當上下調整鋼板，這時一定要確定是骨折復位不好，還是由鋼板位置不好使導針沒有進入股骨頭中心位置。位置滿意后依次取出一根鋼針，鉆孔，取出角度套桿，選適當長度螺釘，螺釘尖應距股骨頭關節面大于1 cm，但應位于頭內，可不用絲攻，直接置入螺釘，依次擰入其他2枚位于股骨頭內的螺釘和股骨干上的螺釘。見圖1 。被動活動髖關節，了解骨折固定穩定性及關節活動有無明顯阻力，再次透視股骨頸正側位（我們常將患肢髖關節作成4字來透視股骨頸的側位），確定螺釘安全位于股骨頭內，且距關節面下＞1 cm。徹底止血，沖洗切口，縫合放置引流管，術后24～48 h內拔除引流管。

1.3 術后康復

本組患者術后2～3 d即開始股四頭肌收縮鍛煉，可坐起70°左右。傷口疼痛減輕后進行髖、膝、踝關節的被動活動，再進一步過渡到主動活動。下床負重活動的時間，待骨折部位明顯骨痂生長后方可完全負重活動。

2 結果

2．1 療效評定標準

療效評定標準按照黃公怡[4]等評分標準評定療效。優：骨折愈合良好，無髖內翻，行走無痛，下蹲達到或接近正常范圍，功能恢復到骨折前狀態；良：骨折愈合良好，有輕度髖內翻，患肢縮短2 cm，行走無痛，功能恢復接近正常，病人尚滿意；差：骨折愈合后有嚴重髖內翻或外旋畸形，髖關節疼痛，功能明顯受限。

2.2 治療效果

本組病例住院時間平均15 d，手術切口無一例感染，均Ⅰ/甲愈合，沒有發現股骨頭缺血壞死及骨折不愈合（盡管我們通常還顯露了骨折近端1~2 cm）。隨訪時間3～36個月，平均12個月。經X線平片檢查全部骨折愈合，愈合時間為8～14周，按上述標準，本組44例優。1例鎖定螺釘擊穿股骨頭，骨折愈合后取出內固定，患者偶有關節疼痛，無髖內翻或外旋畸形。本組45例患者無一例退釘。

3 討論

3.1 鎖定解剖鋼板優點

①鎖定解剖鋼板的螺釘與DHS，DCS及PFN等 一樣有固定的角度，固定的角度螺釘且螺釘與鋼板鎖成一體，具有較強的抗旋轉、抗折彎、抗拔出作用[5]，同樣可使骨折端獲得穩定而不發生移位等成角畸形 ，鎖定解剖鋼板螺釘尾部的螺距小于前端的螺距，因此同樣具有一定加壓作用，促進骨折端骨痂生長，達到骨折愈合目的。但是鎖定解剖鋼板的螺釘尾部通過螺紋鎖在鋼板上不容易發生像DHS、DCS及PFN因滑動加壓出現退釘現象[6]。本組45例患者沒有一人退釘，以前用DHS、DCS及PFN常因其退釘引起不適采取內固定的很多，這一點對年齡較大的患者來說有一定的意義。②鎖定解剖鋼板較DCS、DHS及PFN操作簡單、準確，創傷小，適應大多數股骨近端骨折，特別是A2型患者為其早期活動創造條件。新鮮老年股骨近端骨折可以優先考慮此方法。③鎖定鋼板位于股骨的外側，近端的3枚螺釘與DHS和PFN比較，留有更多的空間通過其他部位重建固定較大的骨折塊。以前用DHS常因主釘較粗，用PFN常因髓內針而無法從前或其他部位再用螺釘固定骨折塊。④鎖定解剖鋼板較DHS、PFN更靠近大粗隆的近端外側，對大粗隆嚴重粉碎性骨折可以更好地重建和從外側支撐固定，我們常在高能量受傷的患者、較嚴重粗隆間粉碎性骨折手術中感受到鎖定解剖鋼板這方面的好處，見圖2。

3.2 鎖定解剖鋼板的不足和預防

①鎖定解剖鋼板的螺釘是固定的角度，股骨近端骨折不能達到一定的解剖復位，鋼板和螺釘的位置就不容易放在一個好的位置，如果螺釘不位于股骨頭中心位置，骨折端的穩定性就很難保證。②鎖定解剖鋼板雖然分了左右，鋼板的形狀與股骨的外側也盡量保持了一致，但是近端螺釘在前傾角方面的設計仍有一定的不足，有的廠生產的根本就沒有前傾角，應將鋼板及螺釘稍旋前放置?；蜻x擇有前傾角的產品。③應充分認識股骨頭是一個圓形及鎖定螺釘有潛在擊穿股骨頭的風險。本組中就有1例，在術中見螺釘剛好位于股骨頭關節面下方，術后2周攝片見螺釘已進入關節3 mm。鎖定解剖鋼板的近端位于股骨頭內的螺釘是一種非滑動螺釘內固定裝置，如果內側無良好的骨折塊支撐股骨斷端，或者骨折端吸收，負重過早易發生鎖定螺釘擊穿股骨頭，損傷患者髖關節，出現癥狀。應充分認識股骨頭是一個圓形及鎖定螺釘有潛在擊穿股骨頭的風險，需要骨折塊起重要的支撐作用。其解剖復位在股骨近端骨折內固定中非常重要，當小轉子骨折塊較大時多需要復位固定。股骨頭內的螺釘距關節面的距離一定要大于1 cm，因為股骨頭是圓形，同時給骨折端在愈合過程中的吸收留有距離。待骨折部位明顯骨痂生長后方可完全負重活動，防止鎖定螺釘擊穿股骨頭。

鎖定解剖鋼板是治療股骨近端骨折較好的方法，但也存在一些問題。術者必須熟悉鎖定解剖鋼板的設計特點和使用要領，選擇適應證。掌握手術技巧、規范手術操作、術后正確有效的康復指導至關重要。這樣才能更好地發揮鎖定解剖鋼板內固定的作用及減少手術失敗的發生率。

[參考文獻]

[1] 王福權，洛奎元，張華壽. 加壓滑動鵝頭釘治療老年股骨轉子間骨折106例分析[J]. 骨與關節損傷雜志，1995，10（1）：12-14.

[2] 張業祥，張濤. DHS、PFN內固定術治療老年股骨轉子間骨折療效對比觀察[J]. 山東醫學，2011，51，（30）：65-66.

[3] 榮國威，劉沂，王滿宜， 等. AO骨科內固定[M]. 北京：人民衛生出版社，1998:366.

[4] 黃公怡，王福權． 鵝頭釘治療股骨轉子問骨折的療效分析[J]． 中華骨科雜志，1984，4（6）：349-351．

[5] 李孟軍，印祖靜，戴國強，等. 專用鎖定解剖鋼板技術治療股骨轉子問骨折的臨床研究[J]. 臨床醫學工程，2011，9（18），9，1353-1357.

[6] 李大君，王書軍． 股骨轉子間骨折四種固定療效觀察[J]． 實用骨科雜志，2007，13（3）：169-170.

（收稿日期：2011-11-30）