脊柱結核治療新進展

[摘要] 脊柱結核易累及椎管，產生脊髓、神經壓迫，甚至癱瘓，其治療復雜且療效不滿意，一直以來困擾著骨科醫師。醫學理論知識的提高和醫療技術的進步，使其獲得良好的臨床療效。目前對于脊柱結核的治療原則主要仍是以藥物聯合手術治療，同時全身支持治療為主，本文對有關治療的新進展進行綜述。

[關鍵詞] 脊柱結核；化療；內固定

[中圖分類號] R681.5+3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2012）06-0028-03

Progress in treatment of spinal tuberculosis

YANG Xiaochun1 MA Xun2

1.Department of Orthopedics， the Second Clinical Medical College of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China; 2.Department of Orthopaedics， Shanxi Academy of Medical Sciences Shanxi Great Hospital， Taiyuan 030001， China

[Abstract] Spinal tuberculosis easily involved spinal which induced spinal cord， nerve compression， even paralysis， and its treatment is complex and without satisfactory curative effect， which has been plagued by orthopedic surgeons. The improvement of theoretical knowledge of medicine and the progress of medical technology make it obtain good clinical curative effect. The treatment principle of spinal tuberculosis mainly was drugs combined with operation and systemic support therapy. This article reviews on the new progress of treatment.

[Key words] Spinal tuberculosis; Chemotherapy; Fixation

骨關節結核是肺外結核的好發部位，而最常見的脊柱結核就是骨與關節結核，致殘率高，為患者及社會帶來沉重的負擔。脊柱結核治療目的是清除結核病灶、阻止病灶擴散、預防脊柱骨質破壞出現的畸形及神經功能障礙、提高患者生活質量。伴隨HIV肆虐和免疫系統缺陷患者的逐年增加，全球脊柱結核發病率也明顯回升，并且耐藥性的結核菌株的產生更是雪上加霜。脊柱結核目前治療主要以藥物聯合手術治療方案為主，其中藥物治療在抑制結核菌，縮小結核病灶方面起著重要作用。伴隨特異性抗結核藥物的臨床應用，脊柱結核的治愈率、致殘率及病死率都有明顯的下降，抗結核藥物治療已經成為治療脊柱結核不能或缺的部分。

1 藥物治療

抗結核藥物是脊柱結核治療的基礎，臨床應用的抗結核藥物主要分為一線和二線藥物[1，2]。一線抗結核藥有利福平（RFP）、異煙肼（INH）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）等；二線藥物有阿米卡星（AMK）、卡那霉素（KM）、鏈霉素（SM）、對氨基水楊酸鈉（PAS）、氨硫脲（TB1）、環丙沙星（CPLX）、氧氟沙星（OFLX）、左氧氟沙星（LVLX）等。主要的化療原則是早期、適量、聯用、規律、全程。

但是隨著結核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis， MTB）耐藥性的不斷增加，傳統抗結核藥物已經不能完全滿足臨床需要。近年來，結核藥物的研發已經取得了令人滿意的成績，研制出了一些對包括多耐藥結核病或廣泛耐藥結核病在內的結核都非常有效的候選藥物。同時出現了具有開發前景的3個結核藥物研發新領域，即脂肪酸合酶FASⅡ抑制劑（FAS20013）、移位酶TL-1抑制劑（SQ641）和肽脫甲酰酶抑制劑（BB3497和PDF611）。處于PhaseⅠ～Ⅲ的結核候選藥物中較有開發前景的有硝基咪唑并吡喃類衍生物PA-824、硝基二氫咪唑并噁唑類衍生物OPC-67683、二芳基喹啉類新型抗菌化合物TMC207、新型吡咯類衍生物LL-3858、二胺類SQ-109，已證實它們對多耐藥結核病和廣泛耐藥結核病都有效[3]，可能將結核療程從6個月縮短至4個月而成為一線結核藥物[4，5]，其中全新結構候選物PA-824、OPC-67683和二芳基喹啉類最具代表性的細菌ATP合酶抑制劑TMC207很可能在5年內獲準上市。TMC207是唯一作用結核分枝桿菌菌體靶位的ATP合酶，是最有開發前景最有希望最早獲準的臨床應用結核新藥。

脊柱結核藥物的化療方案的選擇根據當地社會狀況、衛生服務水平、藥物來源、結核病疫情各種因素也在不斷改進中。早期單一藥物化療方案容易導致殺菌效果差，容易產生耐藥菌等缺點，因此聯合化療方案成為最佳選擇。標準化療[6]：異煙肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、鏈霉素（SM）四種藥物的聯合應用，連續使用3個月后停用SM；繼續用INH+RFP+EMB 9~15個月（3SHRE/9~15HRE），總療程12～18個月。短程化療[6]：短程化療的治療過程分為強化期和鞏固期，強化期一般為療程的前2～3個月，建議用3～4種藥物，鞏固期一般為療程的后4～6個月，建議用2～3種藥物。超短程化療方案：最近有報道總療程6個月以下的超短程化療方案。Zulia Wang等[7]報道了76例行化療聯合病椎部分切除并植骨固定脊柱結核病例，分別使用三種化療方案治療。28例采用超短程化療方案為2SHRZ/2.5H2R2Z2；23例采用短程化療，方案為3SHRZ/5H2R2Z2；25例為標準化療，方案為3SHRZ/9H2R2Z2（H2R2Z2表示H、R、Z每周2次用藥，劑量同前，前面數字為使用月份數）。三組患者平均隨訪42.3個月、46.5個月和55.4個月，三組化療療效無明顯差異，無一例復發，但出現藥物不良反應，超短程化療中5例（18%）， 短程化療15例（65%），標準化療19例（76%）。

抗結核藥物的治療雖然可以消滅結核桿菌，但是由于結核桿菌致病力強，數量多，患者抵抗力差等因素，尤其病灶位于脊柱部位，導致脊柱結構及功能完整性的破壞，從而引起脊柱畸形，穩定性喪失，甚至出現壓迫神經，導致癱瘓。因而手術治療成為治愈脊柱結核又一有效手段。

2 手術治療

2.1 脊柱結核適應證及手術時機選擇

嚴格的手術適應證及手術時機選擇是治療脊柱結核前提條件，一般情況下脊柱結核術前應行2～4周正規抗結核藥物治療，待患者結核中毒癥狀明顯減輕，血紅蛋白＞10 g/L，紅細胞沉降率＜60 mm/h；但合并巨大寒性膿腫的患者，雖經術前正規化療，但紅細胞沉降率往往很難降至60 mm/h以下，可在術前B超或CT引導下進行膿腫的穿刺引流，一方面可以對標本進行細菌學檢查培養，另一方面，穿刺引流后可使患者的紅細胞快速下降；而對于合并明顯的脊髓神經癥狀甚至出現截癱且化療無效的患者，應盡早進行脊柱結核的手術治療[8]。

另外脊柱結核手術的適應證應該考慮到病灶破壞的范圍及程度、脊柱的穩定度、神經功能障礙的程度、患者自身的免疫力、抗結核藥物的使用、結核桿菌的耐藥度、醫院的設備技術等情況。馬遠征等[9]總結了若患者脊柱后凸角＜20°時可不行手術治療，通過定期行脊柱X線片以隨時觀察脊柱畸形的進展，若患者脊柱后凸的角度＞20°且在抗結核藥物治療期間有脊柱畸形及神經癥狀加重的情況需要考慮手術；對有神經功能障礙進行性加重、脊柱畸形或者穩定性差、抗結核藥物治療效果差、病情逐漸加重的患者采取積極的手術治療是必要的；對于全癱、神經損害癥狀逐漸惡化、頸胸段神經功能損傷嚴重、嚴重的脊柱后凸畸形應及早采取手術治療。還有手術的時機應由患者的身體狀況、對手術治療是否可以耐受、手術風險大小而決定。

2.2 內固定在脊柱結核手術中的使用

內固定材料的使用對于早期穩定患椎、避免長期臥床的患者帶來了福音，對于減少術后并發癥、脊柱畸形的矯正、重建脊柱穩定性、縮短康復時間、提高生活質量起到了重要作用。隨著脊柱結核手術治療的發展，內固定材料也不斷地隨之更新和變化，內固定材料的發展也帶動了脊柱結核手術方式的創新和發展，兩者相輔相成[10]。近期文獻報道，脊柱結核手術中，患椎被切除后，用填滿自體骨的鈦網來恢復脊柱的正常生理曲度和高度，對維持脊柱的穩定性和提高手術后的融合率有積極的作用和明顯的效果[11，12]。Ha KY等[13]學者的研究表明，鈦合金類的生物材料與結核桿菌的親和力小，與周圍組織的相容性好。并且據國內學者臨床研究顯示，脊柱結核手術治療的患者內固定材料無論是用在前路或者后路，其術后結核復發等并發癥均比較低[14]。

2.3 脊柱結核手術方式的選擇

2.3.1 單純病灶清除術 此術式于1934年由日本學者Ito（伊藤）等首先報道，但未被推廣。但隨著抗結核藥物的廣泛使用，1951年方先之、郭巨靈等提倡早期徹底手術治療骨關節結核，并收到了滿意的臨床效果，其主要步驟是直接進入病變部位，將患處的死骨、膿液、干酪樣壞死物質和結核性肉芽組織清除，并局部放置抗結核藥物，該術式是脊柱結核手術治療的里程碑。但是經研究證明[15]單純病灶清除術由于多種原因術后復發率為15.4%。由于脊柱部位深、周圍重要組織器官多，常常導致無法徹底刮除或徹底切除病灶。另外全身化療的準備非常重要，否則常常導致病灶清除術的失敗。近年來，微創手術治療脊柱結核成為此術式的新的發展發現，解放軍總醫院骨科張西峰教授采取在CT引導下經皮病灶清除灌注沖洗及局部化療的方法取得了滿意的效果。此方法適用于①單純椎體內結核；②椎旁或腰大肌膿腫；③合并輕度、可逆神經壓迫癥狀；④根治術后病灶復發；⑤全身情況差無法耐受根治手術[16]。

2.3.2 病灶清除+植骨融合術（前路病灶清除、自體骨植骨融合術） 也稱“香港術式”，是在前路病灶清除術的基礎上使用自體骨或異體骨進行椎間融合，并于術后使用外固定，降低脊柱后凸畸形的發生率，并取得了良好的早期效果。但是其遠期效果差，經相關學者研究出現了諸多的術后并發癥，例如：已植骨骨塊的吸收、壓縮塌陷、后凸畸形的加重等，甚至突出的骨塊壓迫脊髓出現嚴重的神經功能損害。Rajasekaran等[17]報道，采取此術式共治療81例脊柱結核患者，通過8年隨訪結果： 41%植骨穩定性良好，24%骨塊發生移動，20%植骨塊吸收、塌陷、移位；22例患者脊柱后凸角增加20°以上，超過兩個椎間隙長度的骨塊易折斷。

2.3.3 病灶清除+植骨融合+內固定術 ①病灶清除植骨前路內固定 基于脊柱的三柱理論，脊柱前路內固定裝置可以固定脊柱的前中柱，大部分后柱比較完整，沒有明顯的病灶破壞。在脊柱的前路內固定術后，內固定裝置的支撐力較好地維持了脊柱的生理曲度及穩定度，并為嵌插的植骨塊提供了牢固的壓力，促進了椎間融合，經研究此術式可降低骨塊的吸收、塌陷、脊柱經手術矯正后，角度的丟失、骨塊發生移動突入椎管至脊髓損傷的發生率，延緩脊柱后凸畸形的進行性加重。Talu U等[18]經多年臨床經驗總結認為，脊柱前路病灶清除加植骨內固定術式是目前治療脊柱結核的金標準。石堅等[19]采用此術式治療12例脊柱結核患者，術后效果確切。②病灶清除術植骨后路內固定 脊柱后路內固定裝置給予脊柱牢固的穩定性，并且可以矯正和預防脊柱后凸畸形，對預防脊柱結核術后后凸畸形的發生和加重有積極的作用，且由于內固定裝置位于后方，遠離結核病灶，可以預防結核病灶擴散的可能性，也可以避免由于內固定裝置長時間與周圍血管摩擦繼而造成血管動脈瘤破裂和內固定裝置松動、脫落的可能性。王錫陽等[20]采?、衿诤舐凡≡钋宄补侨诤蟽裙潭ㄖ委熜匮到Y核38例，術后ASIA分級明顯改善，Cobb角術后明顯減小，ESR值明顯減低，術后治療效果明確。徐大啟等[21]學者報道采用此術式治療患者22例，其結果顯示術后結核均治愈，脊柱后凸畸形糾正效果滿意。③前后路聯合病灶清除加前后路聯合內固定 前后聯合入路治療結核從三柱理論上保證了病灶最大程度的清除，為脊柱的生理曲度和穩定性提供了堅強的支撐力，減少了病灶感染復發和植骨不愈合的可能性，避免了內植物直接與結核病灶接觸，更有利于有神經損傷的患者的恢復。此種術式主要用于病灶范圍大、三柱均破壞和存在嚴重脊柱后凸畸形的患者，或者用于單側入路內固定仍存在脊柱不穩定的可能性的患者。施建黨等[22]采用此種術式治療脊柱結核患者27例，結果脊柱后凸角術后平均恢復（15±5）°，植骨均獲融合，存在神經功能損傷的患者于術后8個月可恢復正常。國外Sundararai GD等[23]報道，前后聯合內固定入路加內固定治療脊柱結核其術后效果明顯優于單側手術入路內固定，但是此種術式損傷大，手術時間較長，出血量較多，術后感染等并發癥有所提高，增加了患者的痛苦、手術后感染的可能性，為術后的護理及康復增加了難度。

3 小結

脊柱結核的治療現今已取得了長足的發展，無論是結核新藥物的研究，或是內固定技術的應用都明顯提高了脊柱結核治療的療效。結核新藥物層出不窮，其中某些藥物已呈現出良好的發展前景，但總體而言，目前研究的藥物種類繁多，多數還處于體外或動物實驗階段，毒副作用了解尚不全面，報道文獻單一，距臨床實用還有一定的差距，抗結核藥物的研發仍然任重道遠。超短程化療雖然其隨訪結果令人滿意，但須嚴格把握適用的范圍，否則將會導致結核病灶的復發和新的耐藥菌株的出現，對此方案的選擇還應該持審慎的態度。外科治療方面也已取得了相當大的發展，內固定的使用、手術入路的選擇、手術方式的選擇、手術適應證的把握，為脊柱結核的外科治療帶來了革命性的變化，其中微創術式仍為一種新的手術方式，開展時間比較短，臨床病例比較少，其病灶復發等遠期療效還有待進一步臨床觀察和深入的認識，更是一個值得關注的問題。

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（收稿日期：2011-12-09）