固體硅膠假體與膨體聚四氟乙烯假體用于單純隆鼻的Meta分析

[摘要]目的 對(duì)固體硅膠假體與膨體聚四氟乙烯假體用于單純隆鼻進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 方法 計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE（1966~2010年）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集所有相關(guān)使用生物材料隆鼻術(shù)的臨床報(bào)告，進(jìn)行Meta分析，以進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 結(jié)果 硅膠假體外露率為3.4%，而膨體沒(méi)有出現(xiàn)外露病例（P ＜ 0.05）；硅膠假體的感染率為2.3%，膨體的感染率1.8%，差異不顯著（P ＞ 0.05）；硅膠假體的取出率為6.0%，顯著高于膨體的取出率3.9%（P ＜ 0.05）。 結(jié)論 生物材料為隆鼻術(shù)的發(fā)展帶來(lái)了新進(jìn)展，而膨體與硅膠假體各有優(yōu)劣，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者不同情況及需求作適應(yīng)性的選擇。

[關(guān)鍵詞] 硅膠；膨體聚四氟乙烯；隆鼻術(shù)

[中圖分類號(hào)] R765.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）06-0118-03

The systematic evaluation of the merits of using solid silicone prosthesis and expanded PTFE prosthesis on simple augmentation rhinoplasty

WANG Ling1 ZHAO Weixi2 XIAO Wei2 XU Jinghong2 SHI Tiemei1

1.The Department of Plastic Surgery， Xinchang People's Hospital in Zhejiang Province， Xinchang 312500， China; 2. The Department of Plastic Surgery， the 1st Affiliated Hospital of Zhejiang University，Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To systematical evaluate the usage of solid silicone prosthesis and expanded PTFE prosthesis on simple augmentation rhinoplasty. Methods Used computer to search MEDLINE literature database (1966 to 2010)， to collect all the relevant clinical reports of using biological materials on augmentation rhinoplasty， then using the Meta analysis to evaluate the system. Results Silicone prosthesis exposure rate was 3.4%， while the expanded PTFE no exposed cases (P ＜ 0.05); silicone prosthesis infection rate was 2.3%， expanded PTFE expanded 1.8 percent infection rate， the difference was not significant (P ＞ 0.05); silicone prosthesis removal was 6.0%， significantly higher than the expanded PTFE expanded the removal rate of 3.9% (P ＜ 0.05). Conclusion Biological material brings new progress for the development of augmentation rhinoplasty. As each expanded expanded PTFE and silicone prosthesis has advantages and disadvantages， so different situations should be based on patient needs for adaptive selection.

[Key words] Silicone; Expanded PTFE; Augmentation rhinoplasty

隆鼻術(shù)是利用充填材料，通過(guò)手術(shù)改善鼻根和鼻梁塌陷或鼻尖低平等外鼻形態(tài)欠佳的一種整形手術(shù)[1]。既往的觀念認(rèn)為自體組織材料（軟骨、骨、真皮、脂肪細(xì)胞等）是隆鼻術(shù)的最佳材料，其組織相容性和安全性最高，但常因理想的供區(qū)材料不足，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，給患者帶來(lái)額外的痛苦甚至可能出現(xiàn)潛在的并發(fā)癥等因素而受到限制[2，22] 。早在19世紀(jì)早期，人們就開始采用黃金作為鼻正畸材料[3]。百余年來(lái)，人們先后研制和使用了許多異體材料，如象牙、石蠟、玻璃等[4]，隨后又出現(xiàn)了高密度聚乙烯（Medpor）、羥基磷灰石和硅橡膠等復(fù)合材料、組織工程骨及自體軟骨細(xì)胞凝膠等[22]。很多材料由于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高或使用安全性較低等原因已逐漸不再使用。目前臨床應(yīng)用最多的仍是固體硅膠假體（聚硅氧烷）和膨體聚四氟乙烯假體，這兩種材料由于其各自的材料學(xué)特點(diǎn)得到了廣泛關(guān)注。本文對(duì)固體硅膠假體與膨體聚四氟乙烯假體用于單純隆鼻進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。利用計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE（1966~2010年）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集所有相關(guān)使用生物材料隆鼻術(shù)的臨床報(bào)告，進(jìn)行Meta分析，以進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，臨床報(bào)告。

1.1.2 研究對(duì)象 年齡、性別不限。

1.1.3 干預(yù)措施 假體隆鼻組植入固體硅膠假體（聚硅氧烷），聚四氟乙烯假體隆鼻組植入膨體。

1.1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 假體分別發(fā)生外露、感染、修正、取出的例數(shù)及百分比。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)對(duì)象為聯(lián)合植入其他材料或行非單純隆鼻術(shù)（鼻尖、鼻翼整形）的患者。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE英文數(shù)據(jù)庫(kù)（1966~2010年），關(guān)鍵詞為“alloplastic nasal implants”，“nasal augmentation”，“silicone nasal implants”，“膨體nasal implants”and“Asian rhinoplasty”，并瀏覽相關(guān)文獻(xiàn)。所有檢索均截至2010年8月30日。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 資料提取 評(píng)價(jià)者獨(dú)立閱讀文題和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文，以明確是否納入，再交叉核對(duì)納入的試驗(yàn)結(jié)果，如有分歧則通過(guò)互相討論解決或由第三位評(píng)價(jià)者介入，決定其是否納入。

1.4.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)工具QUADAS評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量[6]，每個(gè)項(xiàng)目按是、否、不清楚3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷，由兩位作者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，如有分岐協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用Meta—DISC軟件進(jìn)行分析。各試驗(yàn)結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜ 0.01為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，5%為雙邊置信區(qū)間，若無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若有異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照檢索策略和資料收集方法，共查到相關(guān)文獻(xiàn)357篇，經(jīng)閱讀文題、摘要、全文后，最終納入12個(gè)臨床報(bào)告，共3552例患者。

2.2 納入研究特征

見表1～2。

2.3 研究對(duì)象

根據(jù)搜索結(jié)果，沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，選取的12篇文章均是單項(xiàng)干預(yù)措施（單純行硅膠假體隆鼻術(shù)或單純行膨體隆鼻術(shù)）的臨床報(bào)告。

2.4 處理結(jié)果

（1）硅膠假體外露率為1.3%，而膨體沒(méi)有出現(xiàn)外露病例（P ＜ 0.01）。（2）硅膠假體的感染率為2.4%，膨體的感染率1.8%，差異不顯著（P ＞ 0.05）。見圖1。（3）硅膠假體的取出率為6.1%，顯著高于膨體的取出率3.9%（P ＜ 0.01）。見圖2。

3 討論

3.1 研究質(zhì)量

本研究由于未能檢索到RCT試驗(yàn)，故就符合要求檢索到的12組臨床報(bào)告共3552例患者分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和系統(tǒng)分析。這樣因臨床試驗(yàn)者的不同，有系統(tǒng)誤差存在的可能；其次，各組組內(nèi)均存在所放假體厚度不同[9，25]以及患者是否首次行隆鼻術(shù)、隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短等差異，硅膠組還存在假體放置層次的差異[9，11，21，23，24]，這可能是異質(zhì)性的最大原因。此外，由于筆者所選用的數(shù)據(jù)庫(kù)限制，有可能出現(xiàn)文獻(xiàn)檢索不全，因此可能產(chǎn)生選擇性偏倚。

3.2 假體外露率

膨體基本可以克服固態(tài)硅膠假體可帶來(lái)的假體外露問(wèn)題[19，20]，這可能與其理化性質(zhì)有一定關(guān)系。膨體聚四氟乙烯是一種高分子材料，其理化性能穩(wěn)定、無(wú)毒、耐高溫和低溫（-200～-250°C）、耐化學(xué)腐蝕。內(nèi)部為10~30 μm的超微多孔結(jié)構(gòu)，周圍的血管及肉芽組織的黏附或淺層侵入，假體遠(yuǎn)期固定效果較好，減少了術(shù)后鼻尖假體外露的不良并發(fā)癥[5]，尤其適合于鼻梁較低、鼻背軟組織較少較薄的受術(shù)者。臨床應(yīng)用上，對(duì)于鼻長(zhǎng)度偏短的受術(shù)者，術(shù)后鼻尖皮膚變薄或被撐破的風(fēng)險(xiǎn)可較硅膠假體小。但也由于其良好的組織相容性，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥或需要取出時(shí)，對(duì)組織的損傷也明顯較硅膠假體大。

3.3 假體取出率

硅膠假體的取出率明顯高于膨體假體。這可能與硅膠無(wú)孔，組織血管不能黏附或淺層侵入，因此缺乏組織結(jié)合性，較易出現(xiàn)假體漂浮、晃動(dòng)、下墜、歪斜甚至撐破皮膚、假體外露、感染等并發(fā)癥[7，8]。但硅膠假體取出時(shí)也很方便，易于補(bǔ)救而不致造成嚴(yán)重后果。同時(shí)兩種假體感染率差異并不顯著，更有文獻(xiàn)表明兩者并發(fā)癥發(fā)生率上也并無(wú)顯著差異[18]。可以推理，除出現(xiàn)不能自行緩解或保守治療無(wú)效的并發(fā)癥以外，為形態(tài)美觀及提升滿意度所作的取出也影響了兩者的差異性。而易取出、易改型則應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是硅膠假體的優(yōu)勢(shì)。見圖3。這進(jìn)一步論證了上述觀點(diǎn)。

3.4 兩種假體的其他方面比較及新研究發(fā)現(xiàn)

盡管膨體被許多應(yīng)用者認(rèn)為材質(zhì)較硅橡膠柔軟，手感好，更能有效地改善假體滑落而不易穿出，術(shù)后鼻外觀更趨于自然，假體與周圍組織之間的過(guò)渡較平滑。但也正因此導(dǎo)致行鼻小柱切口時(shí)置入較困難，以鼻小柱上端“蝶”形切口置入較為容易，但此切口創(chuàng)傷較大、手術(shù)操作較復(fù)雜，術(shù)后易留瘢痕。而硅膠假體盡管較膨體相對(duì)易滑動(dòng)、移位，有彈性，通常情況下術(shù)后1～3個(gè)月穩(wěn)定，但普通外力很難使假體變形移位，即使發(fā)生扭曲變形移位等，也較易復(fù)位或取出。此外，近年Mendelsohn和 Dunlop 發(fā)現(xiàn)膨體在隆鼻術(shù)后可出現(xiàn)持續(xù)組織腫脹，并據(jù)此提出假體高度不宜過(guò)高[27]。也有一些研究認(rèn)為膨體可能在長(zhǎng)期隨訪中收縮變小[28]。而另病理生理及細(xì)胞學(xué)意義上的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)硅膠假體植入的時(shí)間＞15年時(shí)，假體周圍的包膜可發(fā)生變形而引起炎性反應(yīng)[28]。

4 結(jié)論

生物材料為隆鼻術(shù)的發(fā)展帶來(lái)了新進(jìn)展，作為典型代表的膨體與硅膠假體各有優(yōu)劣，在更好更全面的材料出現(xiàn)之前他們都是不錯(cuò)的選擇。而在臨床應(yīng)用上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者不同情況及需求作適應(yīng)性選擇。

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（收稿日期：2011-07-19）