腹腔鏡輔助陰式子宮全切術臨床應用體會

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術的臨床療效和使用價值。 方法 回顧我院有子宮全切手術指征，良性非粘連盆腔患者89例，其中36例行腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術（LAVH），53例行陰式子宮全切術（TVH），分析對比術中出血量、手術時間、術后鎮痛率、出院時間。 結果 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較差異無統計學意義，但術后鎮痛率有統計學意義。 結論 LAVH擴展了經陰道子宮全切的適應證，同時具有腹腔鏡手術的優點，值得推廣。

[關鍵詞] 陰式子宮全切術；腹腔鏡；輔助

[中圖分類號] R713.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0155-02

The clinical application of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy

LI Zhongrui TAO Chunmei

Department of Gynecology and Obstetrics， Heyuan City Maternal and Child Health-Care Hospital， Heyuan 517000， China

[Abestract] Objective To study the clinical effects and values of the laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH). Methods Clinical data about 89 patients of few pelvic adhesion who received LAVH(n = 36) or transvaginal hysterectomy(TVH) (n = 53) were collected and the hospital stay time，operation time，blood loss and the postoperative analgesia rates were compared between LAVH and TVH. Results There was no significant difference of operation time， blood loss and length of hospitalization duration between the two groups. However the postoperative analgesia rates were significantly increased in LAVH(P < 0.05). Conclusion In hysterectomy operation， LAVH is safer and has a broader surgical indication than TVH，and is worthy for clinical popularizing and application.

[Key words] Through vagina panhysterectomy；Laparoscope；Assist

子宮全切術是婦產科常見手術治療手段，近年來，隨著內鏡技術的發展及微創觀念的深入，腹腔鏡輔助陰式子宮全切術（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）得以廣泛開展。本文現回顧分析我院行LAVH與陰式子宮全切術（trans-vaginal hysterectomy，TVH）的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年10月～2011年10月我院89例患者施行了腹腔鏡下陰式子宮全切術（LAVH） 和陰式子宮全切術（TVH）， 其中LAVH36例， TVH53 例。年齡分布：33～54歲，平均（46.0±2.8）歲。LAVH組子宮肌瘤24例，子宮腺肌瘤3例，宮頸CIN 5例，子宮內膜不典型增生2例，功能性子宮出血2例；36例中合并附件病變4例，既往有下腹部手術病史3例（剖宮產、輸卵管結扎、闌尾炎各1例）。TVH組中子宮肌瘤28例，子宮腺肌瘤16例，子宮脫垂7例，宮頸中度非典型增生2例，均無既往腹部手術史。

1.2 手術方法

1.2.1 LAVH組 患者取仰臥位，采用氣管插管復合全身麻醉，3孔法（臍部、左右下腹部中外1/3）穿刺，置鏡探查盆腔及子宮形態、大小及于周圍組織粘連情況，分離粘連，腹腔鏡視野下經陰道置子宮固定器，電凝處理并離斷雙側子宮圓韌帶，卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，切除附件者同時處理骨盆漏斗韌帶，下推膀胱子宮返折腹膜及宮旁組織、雙極電凝處理子宮血管，以子宮固定器顯露穹窿部，打通前穹窿后轉入陰式手術，經陰道打開子宮直腸間隙及后腹膜，環形切開，分離顯露并處理子宮主、骶韌帶，取出子宮，陰道殘端縫合，再次形成氣腹，沖洗盆腔，徹底止血。

1.2.2 TVH組 椎管內麻醉，按常規陰式子宮全切手術方式，具體方式見參考文獻[1]，此處不再贅述。如術中發現陰道前后壁膨出同時予以修補。

1.3 觀察指標

（1）術中出血量：吸引器內液體量-沖洗液量+紗布增重量 （1 g=1 mL）；（2）術后鎮痛率：指術后需要藥物鎮痛患者的比率；（3）手術時間：手術開始至結束計時差；（4） 住院時間：入院到病愈出院時間。

1.4 統計學處理

計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗， P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

36例LAVH中有12例有不同程度的盆腔粘連，粘連物以網膜為主，予以小心腹腔鏡下分離粘連，6例進行相應附件手術處理（附件切除，卵巢囊腫剝除術）。兩組病例均術程順利，無中轉開腹。術后兩組病例各有2例患者體溫升高超過38.5℃，無一例出現切口及腹腔感染。經統計學處理后，兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較差異無統計學意義，但術后鎮痛率有統計學意義。見表1。

3 討論

3.1 概述

在臨床工作中，諸多婦科常見疾患需通過子宮切除手術達到治療目的，有資料統計表明，子宮切除是婦科最常見的手術，占婦產科腹部手術的第三位[2]。臨床中子宮全切術一般有傳統的經腹子宮全切術（TAH）、陰式子宮全切術（TVH）、腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術（LAVH） 等3種較為常見的術式。近年來隨著微創觀念的深入和腹腔鏡技術長足的進步， 傳統的子宮切除手術方式已逐漸被腔鏡下手術所替代。LAVH結合了傳統TVH術及腹腔鏡手術的共同優點，又彌補了TVH手術視野狹小、操作困難、易導致臨近器官損傷、不能同時檢查和處理腹腔內并存病變等不足，故近年來得以廣泛開展。

3.2 腹腔鏡輔助下子宮全切術的優缺點

LAVH 是近年來發展出的微創術式，在臨床受到廣泛重視，因其兼顧TVH 的優點，又具有腹腔鏡輔助的優越性[3]。總結LAVH臨床優點如下：①符合微創概念，損傷小；②腹壁無切口瘢痕，更易被患者接受；③術后腸道功能恢復快，術后可早期下床活動；④極大的拓寬了經陰道途徑子宮切除的適應范圍；⑤兼顧診斷價值，可鏡下探查盆腔其他病變，評估手術范圍及其手術方式的風險性，制定合理的手術途徑和計劃，必要時予以相應盆腔其他病變；⑥對于盆腔粘連患者可先鏡下分離粘連，提高經陰道子宮切除的成功率，減少經陰道子宮切除盲目分離損傷周圍組織臟器的發生率；⑦適用于肥胖患者；⑧能徹底止血和消除血塊，減少吸收熱及術后粘連等優點[4]；⑨對粗大血管，如輸卵管系膜血管，子宮動靜脈，用快速血管止血鉗，止血效果好[5]；⑩內窺鏡放大清晰的手術視野，能正確辨認周圍組織臟器，減少術中誤傷的可能性，尤其是可減少輸尿管損傷的可能性； 所切除病變子宮經陰道取出，保留標本的完整性； 術后并發癥少、痛苦小、疼痛反應輕。其局限性主要是：①吳群英[6]等認為，LAVH 最大限度不超過4個月孕大小，對于子宮較大者則難以完整將子宮從陰道取出，需粉碎后取出；②不適合盆腔廣泛粘連，及惡性病變的子宮切除；③部分病例需中轉開腹完成手術；④需要嫻熟的鏡下操作技能，手術難度加大，且手術費用比傳統手術增加。

3.3 評價

TVH和LAVH具有相似的術式局限性。且本組病例分析表明，其術后結局和治療效果相當，因本組病例樣本少，雖然術后鎮痛率有統計學意義，但此項指標受患者本身疼痛耐受性及醫師宣教處理影響較大，是否屬偶然性還需待進一步驗證。 LAVH更有腹腔鏡手術人工氣腹可能發生的并發癥，但如正確掌握手術技巧，嚴密觀察，及時處理，很少有嚴重后果產生。但LAVH具備腹腔鏡手術和TVH共同的優點，其適應證廣泛，符合美學觀念，具科學性、先進性及實用性，如有相應腹腔鏡手術條件之醫療機構，值得推廣使用。但仍需正確評估，嚴格把握適應證，注意術后隨診，其遠期發生性功能下降、圍絕經期癥狀、心血管系統疾病、殘端卵巢綜合征、陰道頂端拖垂等并發癥的幾率[7]，需進一步觀察隨診統計分析。

[參考文獻]

[1] 劉新民. 婦產科手術學[M]. 第3 版.北京：人民衛生出版社，2005：192-199.

[2] Gloria A，Bachmann G. Hysterectomy：a critical review[J]. J Reprod Med，1990，35：839-862.

[3] 黃曉燕，方素華，王敏珍，等. 不同途徑子宮全切除術的臨床效果比較[J]. 中華婦產科雜志，2005，40（10）：652-655.

[4] 程玲，朱旭華. 3 種不同術式子宮切除的比較[J]. 中國微創外科雜志，2006，6（5）：384-386.

[5] 梅新珍，李正英，陸衛國. 腹腔鏡輔助陰式全子宮切除100 例臨床對比分析[J]. 腹腔鏡外科雜志，2005，10（1）：628.

[6] 吳群英，譚潔，謝學新，等. 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的臨床應用[J]. 現代中西醫結合雜志，2010，19（ 20） ：2514-2515.

[7] 盧秀琴，李紅霞.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的回顧性研究[J]. 微創醫學，2010，3：207-209.

（收稿日期：2011-12-26）