胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻輔以術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛對食管癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

[摘要] 目的 探討胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻、術(shù)后輔以患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛對食管癌開胸手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 60例擬行食管癌開胸手術(shù)患者分為觀察組和對照組各30例，對照組采用全憑靜脈麻醉，術(shù)后給予患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛；觀察組采用胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻、術(shù)后輔以患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛。分別于麻醉誘導(dǎo)前30 min（T0）、切皮后5 min（T1）、術(shù)后1 h（T2）、術(shù)后12 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）測定患者血清皮質(zhì)醇（Cor）、催乳素（PRL）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）的含量。 結(jié)果 觀察組T2～T3時間點的Cor水平與T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 9.126，P ＜ 0.05）；觀察組T4時間點的Cor水平基本達(dá)到基線水平，與T0時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t = 2.711，P ＞ 0.05）。觀察組T1～T4時間點PRL水平與T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 10.823，P ＜ 0.05）；觀察組T4時間點PRL水平基本達(dá)到基線水平，與T0時間點PRL水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t = 2.820，P ＞ 0.05）。觀察組在T1～T4的IL-6水平與T0、對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 9.882；t = 9.842、11.321、13.095、15.494，P ＜ 0.05）。 結(jié)論 胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻、術(shù)后輔以患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛能有效降低食管癌開胸手術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻；全憑靜脈麻醉；應(yīng)激反應(yīng)；患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛；食管癌；開胸手術(shù)

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0084-03

Effect of thoracic epidural anesthesia combined with total intravenous general anesthesia and postoperative patient controlled epidural analgesia on stress reaction in patients undergoing thoracic surgery for esophagus cancer

HUANG Zisheng HUANG Jie HUANG Changshun

Department of Anesthesiology， the First Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province， Ningbo 315010， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of thoracic epidural anesthesia (TEA) combined with total intravenous general anesthesia (TIVA) and postoperative patient controlled epidural analgesia (PCEA) on stress reaction in patients undergoing thoracic surgery for esophagus cancer. Methods Sixty cases of patient proposed thoracic surgery were divided into observation group and control group. The control group was given the TIVA and postoperative PCEA， and the observation group was given the TEA combined with TIVA and postoperative PCEA. Before induction of 30 min (T0)， after incision 5 min (T1)， postoperative 1h (T2)， postoperative 12 h (T3) and postoperative 24 h (T4)， the serum cortisol (Cor)， prolactin (PRL) and interleukin-6 (IL-6) levels were detected. Results The Cor level of observation group at T2 - T3 comparing with the T0， the difference was significant (F = 9.126， P ＜ 0.05); The Cor level of observation group at T4 achieved the baseline level， comparing with T0 the difference was not significant (t = 2.711， P ＞ 0.05). The PRL level of observation group at T1 - T4 comparing with the T0， the difference was significant (F = 10.823， P ＜ 0.05); The PRL level of observation group at T4 achieved the baseline level， comparing with T0 the difference was not significant (t = 2.820， P ＞ 0.05). The IL-6 level of observation group at T1-T4 comparing with the T0 and control group， the differences were significant (F = 9.882; t = 9.842， 11.321， 13.095， 15.494， P ＜ 0.05). Conclusion The thoracic epidural anesthesia combined with total intravenous general anesthesia and postoperative patient controlled epidural analgesia can reduce the stress reaction in patients undergoing thoracic surgery for esophagus cancer.

[Key words] Thoracic epidural anesthesia; Total intravenous general anesthesia; Stress reaction; Postoperative patient controlled epidural analgesia; Esophagus cancer; Thoracic surgery

食管癌是我國臨床常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和致死率較高[1]。目前手術(shù)切除仍然是其主要的治療方法，而手術(shù)帶來的嚴(yán)重創(chuàng)傷、疼痛以及麻醉等因素均可能導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而引起機(jī)體嚴(yán)重的代謝和內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂[2，3]。甚至引起患者術(shù)后感染和加速術(shù)后殘余腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移[4]，影響手術(shù)治療效果和患者的生存質(zhì)量。選擇合理的麻醉方式和麻醉藥物以減少對手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響一直是國內(nèi)外麻醉學(xué)者研究的熱點。胸段硬膜外阻滯（thoracic epidural anesthesia，TEA）復(fù)合全憑靜脈麻醉（total intravenous general anesthesia，TIVA）以及術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）是較常用的麻醉及鎮(zhèn)痛方式，麻醉效果明顯，已得到臨床的廣泛認(rèn)可，但有關(guān)其對手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)研究較少。因此，近年來，我們對行食管癌手術(shù)患者采用胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻、術(shù)后輔以患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛，觀察患者的應(yīng)激反應(yīng)，旨在為食管癌手術(shù)患者選擇合適的麻醉和鎮(zhèn)痛方法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年5月～2011年5月在我院擇期行食管癌開胸手術(shù)的60例ASAⅠ~Ⅱ級食管癌患者為研究對象。入選患者術(shù)前未接受過任何放、化療及手術(shù)治療，術(shù)前肝腎功能正常，無免疫、感染、內(nèi)分泌以及循環(huán)系統(tǒng)疾病，既往無腹部手術(shù)史。60例患者中，男47例，女13例；年齡45～67歲，平均（56.45±5.24）歲；體重46～78 kg，平均（59.61±7.06）kg；ASA Ⅰ級37例，Ⅱ級23例。60例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

1.2 麻醉方法

對照組采用全憑靜脈麻醉，術(shù)后給予患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛；觀察組采用胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻、術(shù)后輔以患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛。所有患者麻醉誘導(dǎo)前30 min肌注苯巴比妥鈉100 mg和阿托品0.5 mg，患者入室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測各項指標(biāo)，建立靜脈輸液通路。麻醉誘導(dǎo)：對照組：咪吐安定0.05 mg/kg+丙泊酚1.0 mg/kg+芬太尼3.0 μg/kg+阿曲庫胺1.0 mg/kg，切皮前靜注追加芬太尼6.0 μg/kg，誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。觀察組：麻醉誘導(dǎo)前T5-6間隙硬膜外穿刺成功后注入麻藥液（1%利多卡因、0.75%布比卡因、生理鹽水各5 mL混合液）實驗量5 mL，5 min后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入6 mL的混合液，維持麻醉平面T2～T9，每間隔1 h自硬膜外導(dǎo)管注入混合液5 mL維持，待麻醉平面穩(wěn)定后行全麻誘導(dǎo)插管，全麻誘導(dǎo)及維持與對照組相同。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

對照組手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈肌注芬太尼40 μg，待患者自然蘇醒，氣管導(dǎo)管拔除后接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥配方：將15.0 μg/kg的芬太尼用0.9%生理鹽水稀釋至100 mL。觀察組手術(shù)結(jié)束后保留硬膜外導(dǎo)管，連接鎮(zhèn)痛泵行PCEA，鎮(zhèn)痛藥配方：0.3 mg芬太尼+0.75% 20 mL羅哌卡因+5 mg氟哌利多，用0.9%生理鹽水稀釋至100 mL。兩組鎮(zhèn)痛泵設(shè)定方法：負(fù)荷量5 mL，背景劑量2 mL/h，自控追加劑量每次2 mL，鎖定15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前30 min（T0）、切皮后5 min（T1）、術(shù)后1 h（T2）、術(shù)后12 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）5個時點抽取肘靜脈血5 mL于促凝試管中離心分離血清，置-80℃冰箱保存待測。血清皮質(zhì)醇（Cor）含量和催乳素（PRL）含量采用放射免疫分析方法測定，血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）測定采用ELISA法。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，兩組間的計量資料比較采用t檢驗，兩組以上計量資料的比較采用ANOVA方法行F檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清皮質(zhì)醇水平比較

兩組患者Cor水平從T1時間點開始逐漸升高，在T3時間點達(dá)到高峰，隨后逐漸下降。觀察組T2～T3時間點的Cor水平與T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 9.126，P ＜ 0.05），觀察組T2～T3時間點的Cor水平與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 7.515、7.988、7.817，P ＜ 0.05）；觀察組T4時間點的Cor水平基本達(dá)到基線水平，與T0時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t = 2.711，P ＞ 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血清催乳素水平比較

兩組患者PRL水平從T1時間點開始逐漸升高，在T2時間點達(dá)到高峰，隨后逐漸下降。觀察組T1～T4時間點PRL水平與T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 10.823，P ＜ 0.05）；觀察組T1～T4時間點的PRL水平與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 9.043、9.199、10.360、15.312，P ＜ 0.05）；觀察組T4時間點PRL水平基本達(dá)到基線水平，與T0時間點PRL水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t = 2.820，P ＞ 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者血清白細(xì)胞介素-6水平比較

對照組T1～T4時間點IL-6水平與T0比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F = 0.752，P ＜ 0.05），觀察組IL-6水平從T1時間點開始逐漸下降，T1～T4時間點與T0和對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 9.882；t = 9.842、11.321、13.095、15.494，P ＜ 0.05）。見表3。

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體受較大的創(chuàng)傷和刺激后，以交感神經(jīng)興奮和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，并由此引起機(jī)體嚴(yán)重的各種功能和代謝變化的過程[5]，并導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重的代謝和內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂。目前的研究證實，當(dāng)機(jī)體持續(xù)強(qiáng)烈地受到應(yīng)激刺激時，會受到不同程度的應(yīng)激傷害。此外，在手術(shù)和麻醉時還會引起患者產(chǎn)生焦慮及恐懼情緒，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉的侵襲以及術(shù)后疼痛、術(shù)后產(chǎn)生的焦慮和恐懼等等均可能引起機(jī)體強(qiáng)烈地應(yīng)激反應(yīng)[6]。雖然有文獻(xiàn)報道[7]認(rèn)為，手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)。但臨床醫(yī)生很難通過減輕手術(shù)的刺激來降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。

近年來，隨著行食管癌手術(shù)治療患者的逐年上升，探討如何在術(shù)中合理調(diào)控患者的應(yīng)激狀態(tài)已經(jīng)越來越受到人們的重視。食管癌開胸術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷性大，食管癌患者圍術(shù)期由于麻醉手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)一直困撓著臨床醫(yī)師。因此，本研究選擇食管癌開胸術(shù)患者為研究對象，通過研究不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對圍術(shù)期食管癌開胸術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期尋找合適的麻醉和鎮(zhèn)痛方法來抑制食道癌患者的應(yīng)激反應(yīng)有著重要的臨床意義。

皮質(zhì)醇（Cor）是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較為敏感的指標(biāo)，Cor在調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞與炎癥的聯(lián)系以及維護(hù)結(jié)締組織等方面起著關(guān)鍵的作用[8]。由于體內(nèi)任何不良因素均可能導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，在創(chuàng)傷性手術(shù)時，腎上腺皮質(zhì)激素的分泌與手術(shù)創(chuàng)傷刺激的大小以及持續(xù)時間的長短密切相關(guān)[9]。研究認(rèn)為[10]，氣管插管、拔管、切皮以及內(nèi)臟牽拉等均可能使機(jī)體對此產(chǎn)生強(qiáng)烈地應(yīng)激反應(yīng)，使交感神經(jīng)興奮和垂體前葉腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)，皮質(zhì)醇濃度升高，因而，Cor被認(rèn)為是重要的應(yīng)激指標(biāo)之一。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后皮質(zhì)醇水平升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），而對照組術(shù)后皮質(zhì)醇水平顯著上升（P ＜ 0.05）。兩組患者Cor水平從T1時間點開始逐漸升高，在T3時間點達(dá)到高峰，隨后逐漸下降。觀察組T2～T3時間點Cor水平與T0比較有顯著性差異（P ＜ 0.05），而T4時間點Cor水平基本達(dá)到基線水平（T0）（P ＞ 0.05）；在T2～T4時間點，觀察組Cor水平顯著低于對照組，相比較有顯著性差異（P ＜ 0.05）。提示胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻、術(shù)后輔以患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛能有效抑制Cor的分泌，減輕患者對手術(shù)和麻醉的應(yīng)激反應(yīng)。

PRL可以直接作用于體細(xì)胞而促進(jìn)乳腺生長、發(fā)育和乳液生成。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)時，皮層-丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸異常興奮，此時PRL釋放量增加[11，12]，PRL也是一種重要的應(yīng)激指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1～T4時間點PRL水平與T0和對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），觀察組T4時間點PRL水平基本達(dá)到基線水平，表明胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻、術(shù)后輔以患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛能抑制各種麻醉因素引起的應(yīng)激反應(yīng)。

IL-6是由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和T細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生的一種多肽促炎細(xì)胞因子，被認(rèn)為是反映應(yīng)激反應(yīng)的良好指標(biāo)。IL-6對特異性和非特異性免疫反應(yīng)細(xì)胞具有非常強(qiáng)烈的趨化作用[13]。目前已有研究表明[14]，手術(shù)及手術(shù)麻醉均可能導(dǎo)致患者圍手術(shù)期釋放大量促炎因子而進(jìn)入血液循環(huán)，繼而誘導(dǎo)急性期蛋白產(chǎn)生，導(dǎo)致急性期反應(yīng)，因此IL-6為急性炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)。有研究報道[15]，IL-6參與機(jī)體應(yīng)激和免疫反應(yīng)，當(dāng)手術(shù)刺激引起腎上腺皮質(zhì)激素的分泌升高時，IL-6濃度也增加，并且IL-6水平與手術(shù)創(chuàng)傷的大小和手術(shù)持續(xù)時間密切相關(guān)。本研究中，觀察組IL-6水平從T1～T4均呈下降趨勢，T1～T4時間點IL-6水平與T0和對照組比較均有顯著性差異（P ＜ 0.05），而對照組IL-6水平在T0～T4時間點無明顯變化。表明胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻、術(shù)后輔以患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛能有效抑制機(jī)體促炎細(xì)胞因子IL-6的釋放，減輕患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻、術(shù)后輔以患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛能有效降低食管癌開胸手術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。因此，我們認(rèn)為對于食管癌開胸手術(shù)患者采用胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻、術(shù)后輔以患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛是一種較為理想的麻醉和鎮(zhèn)痛方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2011-11-03）