自發性蛛網膜下腔出血CTA陰性患者21例分析

[摘要] 目的 探討CTA陰性自發性SAH患者的可能原因及處理方法。 方法 對21例CTA陰性自發性SAH患者的資料進行回顧分析。 結果 21例CTA陰性自發性SAH患者中發現動脈瘤4例，Moyamoya病1例，動靜脈畸形1例。其中3例動脈瘤在本院經治療后按GOS進行療效評價，恢復良好2例，輕殘1例，沒有死亡。 結論 對于彌漫性SAH，強烈懷疑動脈瘤出血的患者，如CTA陰性應抓緊進一步行DSA檢查；DSA檢查陰性仍不能完全排除動脈瘤者，等腦血管痙攣期結束后先復查CTA，如仍為陰性，于1~3個月后再復查CTA或DSA。

[關鍵詞] CTA陰性；自發性SAH；動脈瘤；DSA

[中圖分類號] R651.1+2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0147-03

The analysis of 21 spontaneous subarachnoid hemorrhage cases with negative CTA

FENG Lu1 XU Lingshuang2 HUANG Rui2

1.Department of Neurosurgery， Taizhou Central Hospital， Taizhou 318000， China; 2. Department of Neurology， Taizhou Central Hospital， Taizhou 318000

[Abstract] Objective To investigate the possible reasons for the CTA negative patients with spontaneous SAH and the processing method. Methods Total 21 spontaneous SAH patients with CTA negative were retrospectively analyzed. Results In 21 spontaneous SAH patients with CTA negative， aneurysms were found in 4 cases， Moyamoya disease was found in 1 case， arteriovenous malformation was found in 1 case. Among 3 patients with aneurysms which were treated in our hospital were evaluated with GOS after treatment. Good recovery in 2 cases， mild disability in 1 case， there was no death. Conclusion For the diffuse SAH patients which are strongly suspected aneurysm hemorrhage， if CTA outcomes are negative， they should be further examined by DSA. If DSA outcomes are also negative， but they can not be completely excluded aneurysm， CTA should be reviewed after the end of vasospasm period. If the outcomes are still negative， CTA or DSA should be reviewed in 1-3 months.

[Key words] CTA negative; Spontaneous SAH; Aneurysm; DSA

自發性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）常見原因有顱內動脈瘤破裂、腦動靜脈畸形等。尤其是動脈瘤破裂患者病情往往進展迅速，如不及時處理，預后極差，所以早期診斷和治療的意義重大。本院2008年1月～2011年10月，共收住自發性SAH患者106例，所有患者入院明確SAH后均先行計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查。其中85例CTA結果陽性，發現顱內動脈瘤89個；21例CTA結果陰性?，F對這21例CTA陰性患者進行回顧分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男9例，女12例；年齡21～78歲。Hunt-Hess分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級6例，Ⅲ級3例。頭顱CT明確SAH 17例；頭顱CT陰性，腰穿證實SAH 2例；頭顱MRI明確SAH 2例。

1.2 影像學檢查

本組19例患者先行頭顱CT檢查，2例先行頭顱MRI檢查。發現SAH局限于腦池或腦葉內8例；彌漫性SAH 6例；中腦周圍SAH 5例；頭顱CT陰性2例。確診SAH后立即行CTA檢查。CTA檢查使用16排GE（BrightSpeed）CT。掃描范圍先從顱底至顱頂，然后經肘靜脈由高壓注射器注入造影劑優維顯80～90 mL行對比增強掃描，注射速率3 mL/s，延遲時間為18 s。掃描條件120 kV，250 mAS，層厚0.625 mm，重建間隔0.4 mm，螺距0.938︰1，視野200 mm。重建后圖像采用容積重建（volume rendering，VR）和最大密度投影（maximumintensity projection，MIP）對圖像進行血管成像后處理。CTA陰性者如病情允許，盡快安排在出血3 d內再行腦血管數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，部分病例DSA檢查延遲到腦血管痙攣期結束后。如DSA依舊陰性，1周后復查CTA；如仍為陰性，1～3個月后復查CTA或DSA。

2 結果

CTA檢查陰性的SAH患者復查CTA或DSA檢查，發現大腦前動脈動脈瘤1例，前交通動脈瘤1例，大腦中動脈動脈瘤1例，后交通動脈瘤1例，Moyamoya病1例，動靜脈畸形1例。其中3例動脈瘤患者明確診斷后行DSA下動脈瘤栓塞術，經治療后按GOS評分[1]進行療效評價：1死亡；2植物狀態（不能與外界環境互動，無反應）；3重殘（能按吩咐動作，但不能獨立生活）；4輕殘（能獨立生活，但不能回到工作或學校）；5恢復良好（能夠回到工作或學校）。結果恢復良好2例，輕殘1例，沒有死亡。另外1例動脈瘤患者放棄治療自動出院；1例Moyamoya病和1例動靜脈畸形患者轉外院繼續治療并失訪。其余陰性者1～3個月后復查CTA或DSA仍然為陰性；門診隨訪6～36個月，均再無出血發生。

3 討論

CTA是一種無創、快速的血管檢查技術，尤其適合于病情危重、Hunt分級3級以上、高齡且合并多種疾病如凝血功能異常等而不適合立即行DSA檢查的患者以及急診SAH患者的篩查，對臨床治療有良好的指導和參考作用。隨著CT影像技術的不斷發展，目前CTA對顱內動脈瘤的診斷正逐漸顯示其獨特價值。Menke J等通過研究表明，對于自發性蛛網膜下腔出血的患者，CTA探測動脈瘤的敏感性是97.2%，排除動脈瘤的特異性是97.9%，可以探測直徑小于4 mm的小動脈瘤[2]。E.Gerardin等認為CTA可以作為診斷蛛網膜下腔出血的一個主要的診斷工具，甚至將取代DSA的地位[3]。

CTA在臨床上有以下優勢：①創傷小，工作人員接觸射線時間短。②可以快速做出診斷，對于個別躁動明顯及因為各種原因而不適合急診行DSA檢查的患者，CTA仍可安全快速完成檢查[4]。③CTA對血栓性動脈瘤有特殊診斷意義[5]。CTA可顯示動脈瘤的鈣化情況、位置、大小和瘤體指向，顯影不受局部血流狀態、鈣化、血栓形成的影響。④動脈瘤頸鈣化會增加手術夾閉的難度，CTA對鈣化的敏感性有助于選擇合適的手術方式[6]。⑤CTA可顯示動脈瘤與周圍血管、骨質、腦組織的關系，對于手術入路的選擇及介入治療有一定的借鑒；⑥CTA可以同時顯示Willis環、雙側頸動脈、椎-基底動脈系統，便于觀察顱內動脈供血全貌。

但臨床上我們也發現CTA也有局限性，存在一定程度的假陰性率。DSA目前依然是鑒別SAH的“金標準”。對CTA檢查陰性的SAH病例，如果病情允許仍需進一步行DSA檢查。本組21例第1次CTA陰性患者，在進一步行DSA或復查CTA檢查后，發現動脈瘤4例，Moyamoya病1例，動靜脈畸形1例。對于產生這種偏差的原因與以下因素有關：①由于小動脈瘤破裂后消失、載瘤動脈痙攣、瘤腔內血栓形成、周圍血腫壓迫存在、動脈瘤頸狹小而影響了造影劑在動脈瘤中的充盈，所以早期CTA檢查可能會陰性，以后隨著瘤腔顯現、瘤體逐漸增大，動脈瘤被重新發現。本組1例前交通動脈瘤患者（圖1、2）發病4日后自外院轉入，入院急診查CTA未見異常，1個月后復查DSA示“前交通動脈瘤”，考慮入院時處于腦血管痙攣期，載瘤動脈痙攣而影響了造影劑的充盈。另外1例大腦前動脈動脈瘤患者，發病7日后自外院轉入，入院當日查CTA陰性，1周后復查CTA顯示“大腦前動脈動脈瘤”，考慮也與載瘤動脈痙攣有關。②由于CTA的部分容積效應與噪聲而導致空間分辨率下降；CTA對于像豆紋動脈、基底動脈發出的穿通支動脈等小血管的分辨率較差，常顯示不佳；≤3 mm的小動脈瘤[7]，特別是大腦中動脈分叉處的動脈瘤常被漏診。本組1例Moyamoya病患者（圖3、4），CTA僅提示“左側頸內動脈虹吸段及左側大腦中動脈細小、狹窄，未見顱底增生血管”；而第二天DSA示“顱底血管異常增生”，符合Moyamoya病。考慮與CTA對小血管顯示不佳有關。③顱底骨性突起較多，由于骨質覆蓋、血管彎曲、偽影遮蓋均可影響動脈瘤的檢測。如頸內動脈巖骨段及海綿竇段動脈瘤，就易受顱骨及海綿竇內血液的影響[7]，顯示較差；而眼動脈和后交通動脈處的動脈瘤，則容易被誤認為是骨性突起而漏診。本組中1例后交通動脈瘤，即因為被誤認為是骨性突起而漏診。④檢查時造影劑注射劑量不足；動脈瘤與其他血管重疊時會影響分析；后期在進行去骨減影時，同時會將部分血管減去，而容易導致微小動脈瘤的漏診。CTA采集數據進行圖像重建過程中可能會有信息丟失，個人技術、參數設置等對圖像質量均有一定的影響。本組1例大腦中動脈動脈瘤患者（圖5、6），CTA未能顯示，當日進一步查DSA示“大腦中動脈動脈瘤”。回顧分析原因，因為當日非CTA專項檢查醫生值班，一方面在行靜脈注射時有造影劑外滲但未及時發現，造成血管內造影劑劑量不足而影響顯像；另一方面，由于個人技術原因，在去骨減影、圖像重建時因血管重疊而影響判斷，不慎將動脈瘤處血管一同減去，從而造成漏診。所以在行CTA對顱內動脈瘤進行診斷時，外科醫師最好結合SAH的特點親自參與重建及讀片。⑤CTA不能提供血流動力學動態變化，無法對血流方向、優勢動脈的供血情況等進行判斷，適用于動脈性病變的鑒別，對于動靜脈畸形可能顯示不佳。本組1例動靜脈畸形CTA未能顯像考慮與此有關。⑥對于多發性動脈瘤患者，臨床醫生診斷時常關注于SAH“責任動脈瘤”，而忽視了未破裂的動脈瘤，也因此會造成漏診。⑦CTA診斷的陽性率及準確率與診斷醫師對顱內血管解剖知識的掌握及經驗有很大關系。本組1例患者放射科醫生診斷為后交通動脈瘤，經過神經外科醫生討論后更正為前交通動脈瘤，DSA亦明確，差別很大。此外1例轉院患者，外院CTA報告為前交通動脈瘤，而同一天本院復查CTA結果陰性，進一步查DSA結果也是陰性。如果外科醫生未仔細讀片，偏信于報告而貿然行開顱手術，會帶來很大風險。

在SAH的治療過程中，CTA因其易操作、精確等特點，在一定程度上已可替代DSA。就筆者的經驗認為，CTA的檢查結果完全可以被當做SAH篩查、行動脈瘤夾閉術或介入栓塞術前的參考依據。但由于CTA自身的一些局限性，目前尚不能完全取代DSA的“金標準”地位。對小于3 mm的動脈瘤，CTA目前在鑒別上有一定難度，所以對于CTA陰性患者不要輕易忽視，如條件允許，均需限期進一步行DSA檢查以明確；對于彌漫性SAH，患者年紀輕，無外傷，既往無高血壓病史，凝血功能正常，強烈懷疑動脈瘤出血的患者，如CTA陰性應抓緊進一步行DSA檢查；DSA檢查陰性仍不能完全排除動脈瘤者，等腦血管痙攣期結束后先復查CTA，如仍為陰性，于1～3個月后再復查CTA或DSA。

[參考文獻]

[1] Fayol P，Carrière H，Habonimana D，et al. French version of structured interviews for the Glasgow Outcome Scale：guidelines and first studies of validation[J]. Ann Readapt Med Phys，2004，47（4）：142-156.

[2] Menke J，Larsen J，Kallenberg K. Diagnosing cerebral aneurysms by computed tomographic angiography：meta-analysis[J]. Ann Neurol，2011 Apr，69（4）：646-654.

[3] Gerardin E，Daumas-Duport B，Tollard E，et al. Usefulness of multislice computerized tomography angiography in preoperative diagnosis of ruptured cerebral aneurysms[J]. Journal of Neuroradiology，2009，36：278-284.

[4] Mohan S，Lee W，Tan JT，et al. Multi-detector computer tomography angiography in the initial assessmen of patients acutely suspected of having intracranial aneurysm rupture[J]. Ann Acad Med Singapore，2009，38（9）：769-773.

[5] 諸葛啟釧，陳建偉，楊運俊，等. 3D-CTA在急性破裂顱內動脈瘤診斷和治療中的應用[J]. 中華神經外科雜志，2007，23（6）：403-406.

[6] Brinjikji W，Lanzino G，Cloft HJ，et al. Endovascular treatment of very small（3 mm or smaller）intracranialaneurysms：report of a consecutive series and a metaanalysis[J]. Stroke，2010，41（1）：116-121.

[7] Ahmet P，Evren S，Esra Z，et al. Performance analysis of 8-channel MDCT angiography in detection，localization，and sizing of intracranial aneurysms identified on DSA[J]. Diagn Interv Radiol，2009 15（2）：81-85.

（收稿日期：2011-12-08）