跟骨骨折的治療概述

[摘要] 本文通過簡單回顧跟骨骨折的研究歷史，扼要闡述其機(jī)制及分型，并結(jié)合跟骨骨折預(yù)后的相關(guān)影響因素對跟骨骨折的保守治療、閉合復(fù)位、切開復(fù)位等各種治療方法作比較。筆者認(rèn)為在術(shù)中C臂透視的情況下，對跟骨進(jìn)行撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定，并于骨缺損處植入適量的同種異體骨，是一種值得提倡的治療方法。因?yàn)檫@種方法既可有效恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面的平整，改善跟骨的整體外形，又可明顯減少傷口感染、骨壞死等各種并發(fā)癥的發(fā)生，患者術(shù)后可較快恢復(fù)正常的工作和生活。

[關(guān)鍵詞] 跟骨骨折；機(jī)制及分型；治療

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）06-0026-02

Overview on the therapy of calcaneal fractures

WU Yonggui ZHANG Shuhua

Department of Osteopathia， the Second Clinical College of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

[Abstract] This article has compared calcaneal fractures about conservative treatments with closed reductions， open reductions and other treatment methods. By simply studying calcaneal fractures， research history， briefly expounded the mechanism and classification， and combined with the related factors of calcaneal fractures， prognostic. It′s a recommendable treatment that poking reduction and cannulated screw fixation for calcaneus， implanting amount of allogeneic bone in the right of bone defect in the case of intraoperative C-arm fluoroscopy. Because this method can effectively restore the flat of calcaneal articular surface， improve the overall shape of the calcaneus， also significantly reduce wound infections， bone necrosis and other complications， patients can quickly resume normal work and life.

[Key words] Calcaneal fractures; Mechanism and classification; Treatment

跟骨作為人體最大的跗骨，解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，在負(fù)重和行走方面均有重要作用。跟骨骨折多為軸向應(yīng)力所致的高能量損傷，其發(fā)生率約占全身骨折的2%左右，分為關(guān)節(jié)內(nèi)（累及關(guān)節(jié)面）和關(guān)節(jié)外骨折，前者居多。因受傷時(shí)常合并跟骨的內(nèi)翻、外翻等因素，跟骨的血供及足部軟組織容易嚴(yán)重?fù)p傷，且常合并不易糾正的關(guān)節(jié)面塌陷，相對其他部位的骨折，其預(yù)后較差，有時(shí)甚至差于某些重大疾病。一百多年以來，隨著影像檢查技術(shù)的進(jìn)步，以及人們對跟骨骨折機(jī)制的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入，跟骨骨折的分類、治療方法、功能評(píng)分系統(tǒng)均較多樣，使得目前無法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，尤其是治療方面，學(xué)者均各持己見。本綜述在復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對跟骨骨折的治療進(jìn)行概述并加以總結(jié)。

1 跟骨骨折治療方法的概述

受科學(xué)技術(shù)的限制，多個(gè)世紀(jì)以來，跟骨骨折都采取保守治療，多數(shù)只是抬高患肢并給予側(cè)方壓迫。最早的外科處理是利用牽引裝置改變跟骨的整體外觀，由Clark[1]于1885年首次描述。之后外科醫(yī)師們便逐漸研究出各種牽引裝置，20世紀(jì)初期大致出現(xiàn)了以下幾種牽引[2]：單點(diǎn)、兩點(diǎn)、三點(diǎn)。單點(diǎn)牽引就是于跟骨結(jié)節(jié)處橫向穿一根克氏針并給予縱向牽引，但這種牽引只對輕微骨折有一定效果。兩點(diǎn)牽引[3]（1929年由Bohler描述）就是用木楔裝置穩(wěn)定小腿的前提下，在單點(diǎn)的基礎(chǔ)上于脛骨遠(yuǎn)端橫向固定粗克氏針，對抗?fàn)恳耐瑫r(shí)對跟骨外側(cè)進(jìn)行擠壓。但由于兩點(diǎn)牽引經(jīng)常出現(xiàn)脛骨感染，之后的應(yīng)用受到限制。三點(diǎn)牽引最初由McBride描述，隨后不斷改進(jìn)，1983年Forgon-Zadravecz研究出了相對比較成熟且應(yīng)用廣泛的裝置：將跟骨結(jié)節(jié)、距骨上端、骰骨近端三點(diǎn)作為牽引的著力點(diǎn)。在各種牽引裝置出現(xiàn)的過程中，很多學(xué)者也嘗試各種手術(shù)治療方法，第一例（跟骨骨折）切開復(fù)位內(nèi)固定于1902年由Morestin首次描述，并一度被認(rèn)為是跟骨骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但相對微創(chuàng)治療來說，切開復(fù)位內(nèi)固定經(jīng)常由于對跟骨血供、跟骨關(guān)節(jié)面及足部軟組織的損傷較重，預(yù)后較差。直到現(xiàn)在，各學(xué)者仍對跟骨骨折的治療存在諸多爭議，因?yàn)闆]有一種治療方法是絕對優(yōu)越的。

2 跟骨的應(yīng)用解剖

跟骨整體呈長弓形，上方的三個(gè)關(guān)節(jié)面與距骨相關(guān)節(jié)，前方的一個(gè)關(guān)節(jié)面與骰骨相關(guān)節(jié)，跟骨結(jié)節(jié)與第1及第5跖骨頭三點(diǎn)形成足部的負(fù)重點(diǎn)。跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，所以軸向應(yīng)力致其損傷時(shí)容易出現(xiàn)整體的塌陷移位；但有幾處皮質(zhì)增厚：后關(guān)節(jié)面正下方、載距突、內(nèi)側(cè)壁、Gissance角（跟骨前后關(guān)節(jié)面夾角），這又使得其可以保持一定的穩(wěn)定性，其中載距突在骨折時(shí)位置最穩(wěn)定。總體來說跟骨的骨質(zhì)為內(nèi)、后、上較密，外、前、下稀疏。跟骨周圍的肌腱、韌帶等，外側(cè)比內(nèi)側(cè)相對薄弱且跟骨的負(fù)重力線偏向下肢力線的外側(cè)。以上解剖特點(diǎn)與跟骨骨折的機(jī)制密切相關(guān)。跟骨外側(cè)血供由跟外側(cè)動(dòng)脈、踝外側(cè)動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈提供，其中以跟外側(cè)動(dòng)脈為主，由跟骨結(jié)節(jié)水平距跟腱前緣8~15 mm處發(fā)出，緊貼跟骨后上方和外側(cè)壁迂曲走行，到第5跖骨基底部與跗外側(cè)動(dòng)脈匯合。這對切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)的外側(cè)延長切口有指導(dǎo)作用。跟骨高度與長度的比例＞1/2，這在骨折復(fù)位時(shí)應(yīng)予以注意。

3 跟骨骨折的機(jī)制及常用分型

熟悉了跟骨的解剖特點(diǎn)，它的骨折機(jī)制其實(shí)比較簡單，此處主要介紹發(fā)生率較高的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（約75%）。前面已經(jīng)提到，跟骨的負(fù)重力線相對下肢力線偏外，所以當(dāng)軸向應(yīng)力通過距骨作用于跟骨時(shí)，首先形成由后關(guān)節(jié)面指向跟骨內(nèi)側(cè)壁的剪切應(yīng)力，此應(yīng)力造成的骨折稱為原發(fā)骨折。如果軸向應(yīng)力繼續(xù)作用，則會(huì)出現(xiàn)各種不同的繼發(fā)骨折，若通過距下關(guān)節(jié)，則結(jié)合X線表現(xiàn)，據(jù)骨折線相對跟腱止點(diǎn)的位置，分為舌狀骨折（骨折線在跟腱止點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)）和關(guān)節(jié)壓縮型骨折（骨折線在跟腱止點(diǎn)與后關(guān)節(jié)面之間）。原發(fā)骨折的骨折線由Gissance角附近向前外側(cè)壁延伸，因?yàn)榻?jīng)過跟骨后關(guān)節(jié)面的位置不同而出現(xiàn)了不同的分型。目前應(yīng)用最多的是以CT掃描為基礎(chǔ)的Sanders分型[4，5]：于冠狀面上選擇跟骨后關(guān)節(jié)面的最寬處，將其由外向內(nèi)平分為A、B、C三部分，連同載距突總共為四部分。據(jù)骨折的粉碎程度分為Ⅰ～Ⅳ型，根據(jù)骨折線經(jīng)過的位置又分為不同的亞型。如兩部分骨折且骨折線經(jīng)過A與B兩點(diǎn)之間，則分型為ⅡAB。

鑒于跟骨在人類生命活動(dòng)中的重要性及治療效果的不確定性，對其進(jìn)行研究的學(xué)者比較多，從而出現(xiàn)了各種不同的分型，且各有利弊。之所以目前（基于X線的）Essex-Lopresti分類及（基于CT的）Sanders分型在臨床上應(yīng)用較多，是因?yàn)镃T掃描及三維重建可以比較詳盡地了解關(guān)節(jié)面的損傷情況，而關(guān)節(jié)面的恢復(fù)在手術(shù)治療過程中是必須考慮的；X線側(cè)位片可以直觀地了解跟骨長度、高度等的損傷并指導(dǎo)術(shù)中的糾正。在臨床診治過程中應(yīng)該將兩者結(jié)合起來應(yīng)用，因?yàn)榉中偷淖罱K目的是更好地引導(dǎo)正確的治療。

4 跟骨骨折的手術(shù)治療

由于受傷的嚴(yán)重程度不同，任何部位骨折的治療都大致分為保守和手術(shù)治療兩種，跟骨也不例外。若系關(guān)節(jié)外骨折，一般采取6周避免負(fù)重、石膏或支具固定的保守治療。此處應(yīng)除外兩種情況：①移位的跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折影響跟腱附著；②分歧韌帶造成跟骨前突骨折。

手術(shù)治療分為閉合復(fù)位和切開復(fù)位，有的甚至需要行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。20世紀(jì)90年代中期直至現(xiàn)在，切開復(fù)位內(nèi)固定被很多學(xué)者認(rèn)為是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)檫@種手術(shù)方式可以直觀地顯露骨折情況，便于糾正跟骨的內(nèi)外翻等畸形并恢復(fù)距下關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，從而有利于良好的功能恢復(fù)。但是切開復(fù)位時(shí)必須注意以下幾點(diǎn)[6]：①跟骨外側(cè)切口的近端垂直臂應(yīng)偏向跟骨結(jié)節(jié)前方5～7 mm處；②跟外側(cè)切口的水平臂要位于足外側(cè)皮膚和足底交界偏足底水平；③切口拐角應(yīng)為100°左右的鈍角；④整個(gè)手術(shù)操作須避免銳性分離；⑤縫合時(shí)要使用盡量細(xì)的線且不能使切口繃得過緊，否則會(huì)因?yàn)閾p傷跟骨血供以及足部軟組織等原因，出現(xiàn)傷口感染、跟骨壞死等嚴(yán)重的并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道切開復(fù)位的傷口并發(fā)癥發(fā)生率約為30%。

經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定是目前比較受歡迎且效果不錯(cuò)的手術(shù)方式。我們收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者基本均采取這種治療：先于跟骨結(jié)節(jié)水平橫向固定一根2.5的克氏針，然后由足跟指向跟骨后關(guān)節(jié)面穿入一根（尾部經(jīng)過預(yù)彎的）粗克氏針，借助C臂透視，助手通過橫向固定的克氏針對跟骨進(jìn)行后下方向的牽引，術(shù)者在對跟骨兩側(cè)進(jìn)行側(cè)方壓迫的同時(shí)通過另外一根克氏針將移位塌陷的骨塊復(fù)位。對于關(guān)節(jié)面塌陷較嚴(yán)重的，于相應(yīng)位置取2 mm的切口，將同種異體骨通過1 mL注射器推入，有助于恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的完整。這種微創(chuàng)手術(shù)對于受傷半個(gè)月甚至3周左右的SandersⅡ～Ⅲ型患者往往都有不錯(cuò)的治療效果。

關(guān)于跟骨骨折是否需要植骨，各學(xué)者亦有分歧。但有文獻(xiàn)指出：在影響跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)后的諸多因素中，關(guān)節(jié)面塌陷及Bohler角的影響最大，而對于主要由松質(zhì)骨構(gòu)成的跟骨來說，塌陷部分由植骨填充，無疑有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整。所以目前大部分人贊成對跟骨進(jìn)行復(fù)位的同時(shí)植入適當(dāng)量的同種異體骨（因?yàn)槿∽泽w骨對患者又多了一處創(chuàng)傷且骨塊大小不易裁定）。

5 跟骨骨折的并發(fā)癥

跟骨骨折之所以被人們重視，很重要的一點(diǎn)就是其經(jīng)常出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥：如傷口感染壞死、跟骨壞死、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合等。這里提及一個(gè)國內(nèi)文獻(xiàn)較少提及的并發(fā)癥：跟骨不愈合。國外最早于1993年由Thomas報(bào)道，之后Gehr、Karakurt等人亦有相關(guān)報(bào)道。相關(guān)文獻(xiàn)指出保守治療與手術(shù)治療均有可能發(fā)生此并發(fā)癥，且吸煙的患者發(fā)生率相對較高。經(jīng)過踝關(guān)節(jié)融合或重新植骨內(nèi)固定，大部分患者均可進(jìn)行正常的工作生活。

總之，跟骨骨折若認(rèn)識(shí)不足、處理不當(dāng)，其致殘率相當(dāng)高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。我們首先應(yīng)該熟悉其解剖結(jié)構(gòu)，清楚其受傷機(jī)制；其次必須作好相關(guān)的檢查，通過X線檢查從整體把握其形態(tài)改變，借助CT掃描及三維重建了解其內(nèi)部改變，以便作出可以指導(dǎo)治療的合理分型；再者是在選擇治療方法時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估患者自身?xiàng)l件及骨折程度，采取合理的處理并注意原則性的操作，如手術(shù)治療時(shí)要著重考慮關(guān)節(jié)面的恢復(fù)并兼顧軟組織的保護(hù)，要在達(dá)到治療效果的同時(shí)為之后的康復(fù)打好基礎(chǔ)。經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合同種異體骨的植入，對于大部分跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折既能達(dá)到恢復(fù)后關(guān)節(jié)面、高度、寬度等目的，對跟骨血供及足部軟組織的損傷也相對較輕，對于跟骨骨折，是一種值得提倡的治療方法。

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（收稿日期：2011-11-30）