布托啡諾與芬太尼復合布比卡因用于硬膜外分娩鎮痛的比較

[摘要] 目的 比較布托啡諾與芬太尼復合布比卡因用于硬膜外分娩鎮痛的效果。 方法 200例初產婦隨機均分為0.12%布比卡因＋0.02 mg/mL布托啡諾組（A組）和0.12%布比卡因＋2 μg/mL芬太尼組（B組）。比較兩組鎮痛效果、Bromage評分、產程時間及Apgar評分。 結果 兩組產婦在鎮痛后30、60 min視覺模擬評分低于鎮痛前，鎮痛效果明顯，但兩組間30、60 min相比較視覺模擬評分無統計學意義（P ＞ 0.05）。兩組產婦Bromage評分、產程時間、分娩方式差異均無統計學意義。兩組產婦均無嚴重不良反應。兩組新生兒Apgar評分差異無統計學意義。 結論 布比卡因復合布托啡諾硬膜外分娩鎮痛效果好，產婦和新生兒不良反應少。

[關鍵詞] 布托啡諾；芬太尼；布比卡因；分娩；鎮痛

[中圖分類號] R614.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0090-02

A comparison of patient-controlled epidural analgesia with bupivacaine combined with Butorphanol to fentanyl for labor analgesia

ZHANG Wangping

Department of Anesthesiology，Jiaxing Women and Children's Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of patient-controlled epidural analgesia (PCEA) with bupivacaine combined with butorphanol to fentanyl for labor analgesia. Methods Two hundred pregnancy 1iparous parturients undergoing PCEA were equally randomized to receive 0.12% bupivacaine with butorphanol 0.02 mg/mL (group A) or with 2 μg/mL fentanyl (group B). The analgesia efficacy， Bromage scores，labor duration and Apgar scores were observed. Results Visual analog scale was lower than that after PCEA in groups each， it was similiar in group A than that in group B from 30 min to 60 min during PCEA (P ＞ 0.05). There were no significant differences in Bromage scores，labor duration，labor mode and Apgar score between two groups during PCEA. No parturient had serious side effects in two groups. Conclusion PCEA with bupivacaine combined with butorphanol is as well as that with fentanyl for labor analgesia with less side effects.

[Key words] Butorphanol; Fentanyl; Bupivacaine; Labor; Analgesia

硬膜外鎮痛是目前分娩鎮痛的主要方式，常規采用低濃度的局麻藥聯合應用阿片類藥物，以減少運動神經的阻滯，增強鎮痛效果。本文通過與芬太尼復合布比卡因硬膜外分娩鎮痛的比較，觀察布托啡諾復合布比卡因硬膜外分娩鎮痛的效果以及對產程，運動神經阻滯和新生兒Apgar評分等因素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年9月～2011年2月收治的200例足月待產、單胎，頭位，要求實施硬膜外分娩鎮痛并簽署知情同意書的初產婦，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～35歲，無宮縮乏力及妊娠合并癥，無胎兒宮內窘迫，無硬膜外隙神經阻滯禁忌證，經檢查評估可以從陰道自然分娩的產婦，隨機分成兩組（n = 100）：A組采用0.12%布比卡因+0.02 mg/mL布托啡諾硬膜外分娩鎮痛，B組采用0.12%布比卡因+2 μg/mL芬太尼硬膜外分娩鎮痛。兩組產婦在年齡、身高、體重、孕周等方面比較無統計學意義（P > 0．05）。

1．2 鎮痛方法

產婦進入第一產程后，當宮口開至2～3 cm時，經L2～3 間隙行硬膜外穿刺成功后，向上置入硬膜外導管3 cm并固定，回抽無腦脊液及血液后經硬膜外注入2% 利多卡因3 mL作為試驗量，無脊麻征象后，連接電子鎮痛泵（江西奧格蘭醫療器械公司生產），負荷量6 mL，維持量8 mL/h，PCA 6 mL/次，鎖定15 min。A組用鎮痛泵持續輸注0.12%布比卡因(上海禾豐制藥有限公司，H31022840 25 mg/5 mL）+0.02 mg/mL布托啡諾(江蘇恒瑞醫藥公司，H20020454 1mg/mL)；B組持續輸注0.12% 布比卡因+2 μg/mL芬太尼（宜昌人福藥業公司，H20003688 0.5mg/10mL）復合液。宮口開全時停止給藥。

1．3 觀察指標

分別記錄鎮痛前和鎮痛后30、60 min、隨后每小時至胎兒娩出時疼痛視覺模擬評分（VAS），采用Bromage評分（0=正常無麻痹，能抬高下肢；1=不能抬高下肢，但能運動膝關節和踝關節；2=不能運動膝關節，但能活動踝關節；3=不能活動踝關節）評價運動神經阻滯程度，產程中以胎心監護儀（SONICAID TEAM）連續監測胎心率，并記錄產程時間、不良反應、分娩方式及胎兒娩出后1、5 min的Apgar評分。

1．4 統計學處理

采用SPSS 13．0軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，并采用t檢驗及方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P < 0．05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組產婦實施鎮痛前疼痛劇烈（VAS評≥7分），鎮痛后5～10 min后疼痛開始緩解，30 min后產婦僅感輕度疼痛，兩組產婦鎮痛后30、60 min VAS評分與鎮痛前相比差異均有統計學意義（t值分別為14.96，12.74，P < 0.01），但兩組間30、60 min 兩個時間點相比較無統計學意義（F值為1.472，P >0．05），兩組間相比較無統計學意義（F值為1.274，P > 0．05），見表1。兩組產婦胎心監護圖分析顯示，硬膜外鎮痛未影響胎心的變化。第一產程（活躍期）時間兩組相比較差異無統計學意義（t ＝ 1.683，P > 0．05），第二、三產程時間相比較差異也無統計學意義（t值分別為1.247，1.813，P > 0．05）；兩組間產婦第一、二、三產程時間相比較差異無統計學意義（F ＝1.317，P > 0．05）及新生兒Apgar評分相比較差異無統計學意義（F ＝ 1.329，P > 0．05)，見表2。兩組產婦無一例發生運動神經阻滯。A組產婦順產62例（62%），陰道助產30例（30%），轉剖宮產8例（8%）；B組產婦順產59例（59%），陰道助產31例（31％），轉剖宮產10例（10%），兩組相比較剖宮產率無統計學意義（χ2=0.244， P > 0．05），剖宮產主要原因為胎兒窘迫（A組5例，B組6例）、頭盆不稱（A組2例，B組3例）和產程延長兩組各1例（實際剖宮產原因中胎兒窘迫無一例發生）。A組產婦中有1例發生惡心，無嘔吐，寒顫1例，無皮膚瘙癢：B組產婦1例惡心、嘔吐，寒顫2例，無其他不良反應，A組1例惡心給予吸氧，加快輸液后緩解， B組1例惡心，嘔吐吸氧后好轉，寒顫無須處理，均自愈，見表3。

3 討論

自1973年以來，國外學者相繼發現在腦內和脊髓內存在阿片類受體，隨著脊髓膠質區阿片類受體的發現，近來提出了椎管內給藥途徑。小劑量注入硬膜外或蛛網膜下間隙，可產生顯著的鎮痛效應，適用于術后鎮痛和癌癥患者鎮痛。此種給藥途徑的常見并發癥是尿潴留和皮膚瘙癢，最重要的并發癥是延遲性呼吸抑制，雖然發生不多，但難以預防或預測，以致在很大程度上抑制了這種鎮痛方法的應用[1]。

布比卡因具有使感覺與運動分離的作用，引起血液動力學變化較小，且低濃度幾乎不引起血壓變化，阿片類藥物使疼痛傳遞受抑制或減少痛覺沖動傳入，提高機體的痛閾，布比卡因復合阿片類藥物被廣泛用于分娩鎮痛[2]。硬膜外阻滯麻醉用于分娩鎮痛，可通過阻斷傷害刺激的傳人和交感神經的傳出，有效減輕了產婦的疼痛，消除緊張的情緒，避免了少數產婦由于疼痛緊張而致胎兒宮內窘迫及新生兒窘迫的可能性，由于產道肌肉的放松，胎頭下降阻力減小，使輕度頭盆不稱者多能經陰道分娩，還能積極配合醫護人員，加快分娩效率。

枸櫞酸芬太尼是哌替啶的半合成派生物，與哌替啶和嗎啡比較，芬太尼鎮痛效果更強、作用持續時間短（30～60 min）。產婦應用后惡心和呼吸抑制發生少。目前有多種藥物和技術可以緩解或消除疼痛，但尚無一種理想方法。布托啡諾為完全人工合成的混合性阿片受體激動拮抗藥，布托啡諾主要作用于κ受體，而κ受體主要分布于脊髓，激動后只產生鎮痛鎮靜作用而不抑制呼吸，芬太尼主要作用于μ受體，μ受體主要分布于腦干，分為μ1和μ2受體：阿片類藥物的鎮痛，作用幾乎全部源于激動μ1受體，μ2受體受體激動主要與不良反應相關，如惡心嘔吐、呼吸抑制等[3]。布托啡諾為阿片類受體激動-拮抗劑，與κ受體中度親和而與δ受體親和小，因此具有較好的鎮痛和鎮靜效應，而很少產生煩躁不安等[4]。布托啡諾與芬太尼具有相似的鎮痛效果，但惡心嘔吐、瘙癢和呼吸抑制等副作用要明顯減少。布托啡諾和芬太尼均可引起輕度的呼吸抑制，不會給新生兒帶來不良反應。

低濃度布比卡因復合布托啡諾持續硬膜外鎮痛，效果明顯，運動阻滯弱，治療劑量不抑制呼吸，不影響產程及新生兒Apgar評分。避免μ受體激動產生對胎兒呼吸抑制的影響，雖然發生不多，但難以預防或預測。兩種方式對產婦分娩期間的惡心、嘔吐等不良反應，自然分娩成功率及新生兒的影響無明顯差別。

總之，布托啡諾復合布比卡因硬膜外分娩鎮痛，效果確切，運動神經阻滯弱，對產程及母嬰無不良影響，是一種較為實用的分娩鎮痛方法。

[參考文獻]

[1] 段世明，鄭斯聚.麻醉藥理學[M].上海:上?？茖W技術文獻出版社，1996：51-52.

[2] 樂杰.婦產科學[M].第3版.北京:人民衛生出版社，2006：75-76.

[3] 段世明，鄭斯聚.麻醉藥理學[M].上海:上海科學技術文獻出版社，1996：51-52.

[4] Chu CC，Chen JY，Chea CS，et a1．The efficacy and safety of transnasal butorphanol for post operative pain control following lower laparoscopic surgery[J]．Acta anaesthesia，Taiwan，2004，42(4)：2034．

（收稿日期：2011-09-28）