腹腔鏡聯合藥物治療卵巢子宮內膜異位囊腫療效分析

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯合藥物治療卵巢子宮內膜異位囊腫的療效。 方法 將239例經腹腔鏡保守治療的卵巢子宮內膜異位囊腫患者分為三組：未用藥物組（對照組）73例，GnRH-a組52例，孕三烯酮組114例，分析三組患者術后復發率及兩種藥物的副作用發生率。 結果 術后隨訪18～42個月，對照組復發率高于GnRH-a組和孕三烯酮組（P ＜ 0.05﹚，GnRH-a組與孕三烯酮組比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05），但GnRH-a組副作用發生率低于孕三烯酮組。 結論 腹腔鏡保守治療術后應用GnRH-a類藥物或孕三烯酮膠囊均可降低卵巢子宮內膜異位囊腫復發率，但GnRH-a類藥物副作用發生率明顯低于孕三烯酮。

[關鍵詞] 卵巢子宮內膜異位囊腫；腹腔鏡；GnRH-a類藥物；孕三烯酮

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0159-02

Efficacy of laparoscopic surgery and post-operation medicine for ovarian endometrioma

GENG Suling GAO Xiang HAN Yina SHEN Airong

Department of Obstetrics and Gynecology， the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of laparoscopic surgery and post-operation medicine for ovarian endometrioma. Methods All of 239 patients with ovarian endometrioma who were treated with ovarian cystectomy performed by laparoscopy were divided into three groups: untreated group， GnRH-a group， gestrinone group. The recurrence rate of the three groups and the side effects of the two kinds of medicine were compared. Results All the patients were followed up for 18 to 42 months， and the incidence of recurrence in the untreated group was higher than in GnRH-a group and gestrinone group (P ＜ 0.05)， but there was no statistically significant difference between GnRH-a group and gestrinone group (P ＞ 0.05). The incidence of side effect in GnRH-a group was lower than gestrinone group. Conclusion Laparoscopic surgery is an effective way to treat ovarian endometrioma， and the use of GnRH-a or gestrinone after operation can reduce the incidence of recurrence， but the incidence of side effect in the gestrinone group is higher.

[Key words] Ovarian endometrioma; Laparoscopy; GnRH-a; Gestrinone

卵巢子宮內膜異位囊腫是子宮內膜異位癥最常見的一種類型[1]，多發生在育齡期婦女，以痛經、慢性盆腔痛、不孕為主要表現。目前手術尤其是腹腔鏡保守性手術，因其在癥狀改善和利于受孕方面優于藥物，而被認為是首選治療方法，但術后復發率高，2年復發率為21.5%，5年復發率為40%～50%[2]，因此，術后藥物治療非常必要。本文對腹腔鏡手術聯合藥物治療卵巢子宮內膜異位囊腫臨床效果進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2009年12月在我院婦科診治并經病理診斷為卵巢子宮內膜異位囊腫的患者239例，年齡19～40歲，平均（31±5）歲，所有患者均行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術。囊腫位于左側卵巢者98例，位于右側者81例，侵犯雙側卵巢者60例；囊腫直徑3～13 cm，平均（5.1±1.8） cm。78例患者無任何癥狀，僅在彩超檢查時發現卵巢囊腫，112例存在痛經癥狀，33例出現非經期間斷下腹痛，15例同時存在痛經及非經期下腹痛，另有1例卵巢囊腫自發破裂出現突發下腹痛。合并不孕的患者57例，術中發現盆腔粘連者159例。

1.2 治療及隨訪

所有患者均成功剝離卵巢囊腫，首先恢復盆腔正常解剖，對于囊腫較大、卵巢破壞較嚴重者囊腫剝除后可吸收線縫合皮質止血及卵巢整形。73例患者拒絕應用預防復發的藥物；52例術后皮下注射GnRH-a類藥物，每28天一次，每次3.75 mg，共4個周期；114例術后口服孕三烯酮每周2次，每次2.5 mg，4周1個療程，共4個療程。三組患者年齡、囊腫大小及用藥時間比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。囑患者術后1個月、3個月及以后每6個月復查彩超，用藥期間定期復查肝功能。術后電話隨訪了解患者癥狀緩解、復發及藥物副作用情況。

1.3 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，其中計數資料比較采用χ2檢驗，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果及復發率

有癥狀患者共161例，其中術后癥狀減輕或完全消失者117例，有效率72.7%。術后隨訪18～42個月，共有46例復發，卵巢囊腫復發最大者3 cm×2 cm，均未再次手術，總復發率為19.2%；復發時間為術后2～30個月，平均（17±4）個月。

2.2 術后應用藥物預防復發的效果比較

術后未用任何預防復發藥物的73例患者為對照組，肌注GnRH-a類藥物4個周期的52例為GnRH-a組，口服孕三烯酮4個療程的114例者為孕三烯酮組，三組患者術后復發率的比較見表1。表1結果顯示：對照組復發率高于GnRH-a組（χ2=4.541，P = 0.033）和孕三烯酮組（χ2=4.093，P = 0.043），GnRH-a組復發率與孕三烯酮組相比差異無統計學意義（χ2=0.151，P = 0.697）。

2.3 預防復發藥物副作用比較

GnRH-a組52例中有8例出現副作用（15.4%），主要表現為圍絕經期癥狀，如潮熱、煩躁等，應用小劑量雌激素反加療法治療后癥狀緩解。孕三烯酮組114例中共有48例出現副作用（42.1%），相對較常見癥狀為痤瘡（16例）、體重增加（21例）及水腫（5例），不常見的為圍絕經期癥狀（3例）、陰道點滴出血（2例）及頭暈（1例），大多數患者癥狀較輕，于停藥后2～12個月內消失，僅有1例因無法耐受副作用而改用GnRH-a類藥物，另有部分患者出現轉氨酶輕度升高，在加用保肝藥物后好轉。孕三烯酮組副作用的發生率明顯高于GnRH-a組（χ2=11.406，P = 0.001）。

3 討論

3.1 術后應用藥物預防復發的必要性

卵巢子宮內膜異位囊腫的手術治療包括開腹手術及腹腔鏡手術，而隨著腹腔鏡手術的普及，以明確診斷、減滅病變、分離粘連、減輕癥狀和促進生育為目的保守性腹腔鏡手術，已成為處理子宮內膜異位癥的首選手術方式[3]。但是保守性手術術后復發率較高，2年復發率為21.5%，5年復發率為40%～50%[2]。我們觀察的患者均采用腹腔鏡保守手術治療，其中拒絕用藥的患者73例，隨訪期間累計復發率28.8%。關于卵巢子宮內膜異位囊腫復發原因的研究很多，Vignali M等[4]通過觀察子宮內膜異位癥復發患者二次手術時的情況，發現深部內異癥復發部位多在上次手術部位。Exacoustos C等[5]曾報道62例子宮內膜異位囊腫復發患者中，50例（80.6%）發生在同側卵巢，7例（11.3%）發生在對側卵巢，而5例（8.1%）發生在雙側卵巢。由此推測子宮內膜異位囊腫復發的可能原因是術中肉眼難以發現的殘留的異癥病灶在卵巢激素的刺激下繼續生長，術后通過應用藥物可以促使遺留內異灶萎縮、壞死，從而預防復發。

3.2 GnRH類藥物及孕三烯酮預防術后復發

本研究共有52例術后應用GnRH-a類藥物4個周期，術后復發率13.5%，低于未用藥的對照組28.8%（P ＜ 0.05），考慮GnRH-a類藥物能與垂體GnRH受體高效率地結合，持續應用能使GnRH受體下調和脫敏，卵巢功能在垂體-性腺軸得到抑制，起到“藥物性卵巢切除”的作用，出現卵巢卵巢激素水平明顯下降，殘留病灶失去激素支持而萎縮、壞死，從而降低術后復發率，也有研究表明其通過降低異位子宮內膜組織間質細胞產生IL-6發揮作用[6]。因其能明顯抑制卵巢分泌雌激素，長期應用后可出現低雌激素癥狀，本研究隨訪的患者中8例出現潮熱、煩躁等圍絕經期癥狀（發生率15.4%），應用小劑量雌激素反加療法治療后癥狀緩解。孕三烯酮為19-去甲睪酮甾體類藥物，具有抗孕激素和抗雌激素作用，并有雄激素樣活性，能抑制FSH、LH峰值并減少LH均值，使體內雌激素水平下降，異位內膜萎縮、吸收，達到降低術后復發率的目的，其主要副作用與其雄激素樣活性相關，如痤瘡、體重增加、鈉水潴留及乳房縮小等，這些癥狀多在停藥后恢復正常，但降低了患者的依從性。本研究分析了114例術后口服孕三烯酮4個療程的患者，其術后復發率15.8%，較對照組低（P ＜ 0.05），而與GnRH-a組相比差異無統計學意義（P ＞ 0.05），共有48例出現副作用（42.1%），高于GnRH-a組，且有1例因無法耐受副作用而改用GnRH-a類藥物。

總之，本研究提示腹腔鏡保守性手術術后聯合應用GnRH-a類藥物或孕三烯酮較單純手術治療能更有效地降低子宮內膜異位囊腫的復發率，GnRH-a類藥物與孕三烯酮預防復發的效果比較無顯著差別，因此術后應建議患者應用GnRH-a類藥物或孕三烯酮以預防卵巢囊腫復發。而對于有生育要求的年輕患者術后可暫緩藥物治療，囑其盡早妊娠。

[參考文獻]

[1] 樂杰. 婦產科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社，2008：325.

[2] Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control[J]. Hum Reprod Update，2009，15（4）：441-461.

[3] 鄧姍，冷金花，郎景和，等. 腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術相關并發癥分析[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2007，23（8）：622-624.

[4] Vignali M，Bianchi S，Candiani M，et al. Surgical treatment of deep endometriosis and risk of recurrence[J]. J Minim Invasive Gynecol，2005，12（6）：508-513.

[5] Exacoustos C，Zupi E，Amadio A，et al. Recurrence of endometriomas after laparoscopic removal：sonographic and clinical follow-up and indication for second surgery[J]. J Minim Invasive Gynecol，2006，13（4）：281-288.

[6] Iwabe T，Harada T，Sakamoto Y，et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist treatment reduced serum interleukin-6 oncentrations in patients with ovarian endometriomas[J]. Fertil Steril，2003，80（2）：300-304.

（收稿日期：2011-12-31）