高血壓腦出血外科手術治療的預后相關影響因素調查

[摘要] 目的 探討影響高血壓腦出血外科手術的預后相關影響因素，旨在提高高血壓腦出血患者的生存率及生存質量。 方法 選擇我院及浙江省人民醫院神經外科2008年1月～2011年1月進行手術治療的88例高血壓腦出血患者作為研究對象，根據ADL評估預后顯示，預后良好組共51例，預后差組共37例，對影響高血壓腦出血外科手術治療預后的單因素進行分析并進行Logistic多因素回歸分析。 結果 患者的年齡、術前合并器質性疾病（高血壓、糖尿病等）、出血量、手術時機、手術方法及術后并發癥與高血壓腦出血的預后關系密切（P ＜ 0.05），均為影響高血壓腦出血預后的重要因素。而性別、出血部位等與高血壓腦出血的預后關系不顯著（P ＞ 0.05）。 結論 手術適應證、手術時機及手術方法的選擇是影響患者預后的重要因素，要根據患者的發病情況進行綜合分析，選擇適宜的手術方式才能明顯改善患者的預后和提高患者的生存質量。

[關鍵詞] 高血壓腦出血；外科手術；預后；影響因素

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0023-03

Survey on the prognostic factors of surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage

WU Yunlong

Department of Surgery， TCM Hospital of Xianju County in Zhejiang Province， Xianju 317300， China

[Abstract] Objective To investigate the prognostic factors of surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage and to improve survival and quality of life in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods A total of 88 patients with hypertensive cerebral hemorrhage undergoing surgical treatment were selected as research objects in our hospital and department of neurosurgery in the people’s hospital of Zhejiang province from January 2008 to January 2011. According to ADL assessment， there were good prognosis group of 51 patients and poor prognosis group of 37 patients， and used single-factor analysis and Logistic regression analysis for the influence of surgical treatment on hypertensive intracerebral hemorrhage prognosis. Results The patient's age， preoperative combined organic diseases (hypertension， diabetes， etc.)， blood loss， surgical time， surgical techniques and postoperative complications and the prognosis of hypertensive intracerebral hemorrhage (P ＜ 0.05) were important factors for influencing the prognosis of hypertensive intracerebral hemorrhage. And gender， the bleeding site were not significantly correlated with the prognosis of hypertensive intracerebral hemorrhage (P ＞ 0.05). Conclusion Choice of surgical indications， timing of surgery and surgical methods is an important prognostic factor in patients with the disease， according to a comprehensive analysis of the situation， chooses the appropriate surgical approach in order to significantly improving outcomes and quality of life for patients.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage; Surgery; Prognosis; Factors

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）具有致死致殘率高、預后差等特點，探討其預后的影響因素對降低病死率和提高患者的生活質量具有重要意義。本研究旨在探討影響高血壓腦出血患者行手術治療的預后相關因素，以提高高血壓腦出血患者的生存率及生存質量。本文選擇我院和浙江省人民醫院神經外科2008年1月～2011年1月進行手術治療的88例高血壓腦出血患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

88例患者均經CT檢查確診，男49例，女39例，年齡32～81歲，平均（64.9±11.2）歲，其中＜70歲共51例，≥70歲共37例，術前合并高血壓62例（高血壓病史10～27年，平均18.5年），糖尿病19例，肺心病12例。術前GCS評分：3～5分44例，6～8分15例，9～12分26例，13～15分3例。發病至手術時間4 h～6 d。患者入院時有不同程度的意識障礙，如嗜睡、昏睡、昏迷等。根據多田公式計算血腫量，＜30 mL 42例，30～60 mL 31例，60～80 mL 10例，≥80 mL 5例。

1.2 治療方法

手術方式根據患者臨床表現及CT等檢查綜合分析確定。88例行外科手術治療的患者中，行開顱手術33例，其中行血腫清除術15例，行鉆顱血腫引流術18例；行微創手術55例（以CT下血腫中心為靶點，選取最大層面為血腫中心，分別測量血腫中心距前額和顳部的垂直距離，以確定頭皮的穿刺點。無菌操作下在所選靶點處用尖刀片切開0.5 cm的切口，用克氏鉆鉆孔。直接用帶芯的腦室引流管垂直進針，刺入血腫腔內）。術后常規應用止血劑、脫水劑、控制血壓、防治各種并發癥，維持水、電解質平衡，營養支持。

1.3 出血量計算

采用多田公式計算法：出血量（mL）=π/6×血腫最大長軸（cm）×血腫短軸（cm）×CT血腫層面數（層厚1 cm）。

1.4 預后評價

采用ADL分級法[1]：Ⅰ級：術后完全恢復，無任何不良影響；Ⅱ級：術后患者功能部分恢復，能獨立進行簡單家庭生活；Ⅲ級：生活需要照顧，需要借助外物進行行走；Ⅳ級：臥床不起，但意識清晰；Ⅴ級：患者術后維持植物人狀態。ADL Ⅰ～Ⅲ級為預后良好組，Ⅳ～Ⅴ級為預后差組。

1.5 統計學處理

數據均采用SPSS 12.0統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

88例行外科手術治療的患者，根據ADL評估預后顯示，Ⅰ級10例，Ⅱ級27例，Ⅲ級14例，Ⅳ級24例，Ⅴ級13例。預后良好組共51例，預后差組共37例，影響高血壓腦出血外科手術治療預后的單因素分析見表1。患者的年齡、術前合并器質性疾病（高血壓、糖尿病等）、出血量、手術時機、手術方法及術后并發癥與高血壓腦出血的預后關系密切（P ＜ 0.05），均為影響高血壓腦出血預后的重要因素。而性別、出血部位等與高血壓腦出血的預后關系不顯著（P ＞ 0.05）。根據表1各項單因素分析后，進行Logistic多因素回歸分析，見表2。由表2可知，年齡≥70歲、術前合并器質性疾病、術前GCS評分≥6分、出血量≥30 mL、延期手術或放棄手術（＞72 h）、行開顱手術、術后合并兩種或兩種以上并發癥均為影響高血壓腦出血外科手術治療預后的危險因素之一，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見疾、多發病，具有發病急、病殘率和死亡率高、預后差等特點[2]。本研究結果表明，年齡≥70歲是影響高血壓腦出血外科手術治療的一個獨立危險因素，說明年齡越大，預后越差。年齡≥70歲與＜70歲相比前者死亡率較后者高出2倍，且術后恢復慢，后遺癥重[3]。但年齡與腦出血的短期預后獨立相關或與遠期預后相關或無相關性的意見不一，主要是與有的研究將年齡作為分類變量，有的研究排除高齡患者有關[4]。

李宗聚等[5]研究顯示，既往史或入院前重要臟器已有器質性變化者則術后預后差。本組研究與上述文獻報道基本一致，預后較差組與預后較好組的術前合并器質性疾病，如高血壓、糖尿病等的比率分別為65.2%（30/46）、34.8%（16/46），兩組比較差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

哥拉斯哥昏迷指數（GCS）是判斷意識狀態的客觀指標，直接決定了手術時機、手術方式選擇及外科治療結果，術前意識清醒（GCS評分≤5分），手術時機可相應延長。本組資料Logistic多因素回歸分析結果顯示，術前GCS評分（≥6分）為影響高血壓腦出血外科手術治療患者預后的影響因素之一，與張建軍等[6]報道基本一致。

腦出血的嚴重程度主要取決于出血量的大小。本組資料顯示，預后較差組腦出血量≥30 mL占66.7%（24/24+12）。研究發現，出血量越大，病死率越高，尤其巨大血腫，往往短期內形成腦疝，病死率極高[7]。

目前普遍認為早期手術能夠提高治愈率。同時也發現超早期手術往往具有搶救性質。本組資料顯示，大部分超早期或早期手術患者預后良好，而預后較差組僅28.3%（15/15+38）在超早期進行手術，而預后較好組超早期進行手術比率達71.7%（38/15+38）。因此，要求嚴格掌握手術指征，對于有手術指征的患者盡早手術[8]。

選擇合理的手術入路和方式是提高外科治療成功率的重要手段。目前國內治療高血壓腦出血的手術方法較多，如定向微創穿刺、小骨窗開顱術、去骨瓣減壓術、鉆孔引流術等，但療效不一，各種治療方式的選擇應各有其臨床適應證[9]。因此高血壓腦出血的外科治療重點要更加重視降低致殘和提高患者的預后生存質量。高血壓腦出血微創手術已在全國各級醫院普及開展，目前較多學者認為高血壓出血微創手術治療的適應證[10]：①腦葉出血≥30 mL；②基底節出血≥30 mL；③丘腦出血≥10 mL：④小腦出血≥10 mL；⑤腦室出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；⑥顱內腦出血血量雖未達到手術指征的容量，但出現嚴重神經功能障礙者。禁忌證：①腦干功能衰竭；②凝血機制障礙、有嚴重出血傾向者；③明確的顱內動脈瘤及動靜畸形引起的血腫。本組資料顯示，預后較好組行微創手術的比率大，與張建軍等[6]報道基本一致。

術后各種并發癥的出現，如上消化道出血、肺部感染、褥瘡、心肌梗死、心功能衰竭等，均對高血壓腦出血患者的預后有影響。尤其肺部感染是造成患者后期死亡的重要原因[11]。本組資料顯示，預后較差組術后出現兩種或兩種以上并發癥32例，占65.3%（32/32+17），預后較好組的術后出現兩種或兩種以上并發癥共17例，占34.7%（17/32+17），預后較差組的術后兩種或兩種以上并發癥發生率明顯高于預后較好組。因此，及時處理各種并發癥的發生，對減少患者病死率和改善患者預后具有重要意義。

綜上所述，高血壓腦出血是個復雜的病理過程，高血壓腦出血的手術治療臨床上已經普遍運用，手術適應證、手術時機及手術方法的選擇是影響患者預后的重要因素，要根據患者的發病情況進行綜合分析，選擇適宜的手術方式，才能明顯改善患者的預后和提高患者的生存質量。

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[7] 龐慶. 影響高血壓腦出血患者預后的手術因素分析[J]. 中國社區醫師，2011，13（2）：75.

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[11] 王金如，申紅麗，湯斌. 高血壓腦出血患者預后影響因素的探討[J]. 新疆醫學，2009，39（12）：59-60.

（收稿日期：2011-12-21）