胰島素治療,請(qǐng)對(duì)號(hào)入座

1型糖尿病診斷伊始，即應(yīng)接受胰島素治療。大部分2型糖尿病患者確診時(shí)，胰島功能僅為正常人的一半，并每年以3％～4％的速度下降，隨著病程的延長(zhǎng)，也需要補(bǔ)充外源性胰島素，甚至需要以胰島素為主來(lái)控制血糖。

最合理的胰島素治療方案應(yīng)該盡可能地模擬生理性胰島素分泌。人的生理性胰島素分泌可分為兩個(gè)部分，即基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌。前者是小劑量、連續(xù)性分泌，其作用是維持基礎(chǔ)血糖(包括空腹及餐前血糖)正常：后者是由進(jìn)餐誘發(fā)的、短時(shí)間大劑量分泌，其作用是控制餐后血糖。

在臨床治療中，通常是用中效胰島素(或長(zhǎng)效人胰島素類似物)補(bǔ)充“基礎(chǔ)胰島素”的不足；用短效胰島素(或超短效人胰島素類似物)補(bǔ)充“餐時(shí)胰島素”之不足。臨床上通常是根據(jù)空腹血糖水平來(lái)調(diào)節(jié)“基礎(chǔ)胰島素”的用量；根據(jù)三餐后2小時(shí)血糖水平，來(lái)調(diào)節(jié)“餐時(shí)胰島素”的劑量，有時(shí)為了避免低血糖的發(fā)生，還要將下一餐前的血糖值一并考慮在內(nèi)。

胰島素治療的目的是補(bǔ)充或替代糖尿病患者體內(nèi)胰島素的不足，從而使患者的血糖維持正常。其治療方案分為兩類：即“補(bǔ)充治療”方案和“替代治療”方案。

“補(bǔ)充治療”方案

又稱“聯(lián)合治療”方案，是指在口服降糖藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用胰島素。該方案適用于盡管已出現(xiàn)胰島素分泌不足，但尚存部分胰島功能的2型糖尿病患者。這種方案又可細(xì)分為以下幾種。

1 白天口服降糖藥+睡前注射中效胰島素(NPH)

點(diǎn)評(píng)：睡前注射中效胰島素，注射后6～10小時(shí)是起效的高峰時(shí)段，故可有效地對(duì)抗“黎明現(xiàn)象”，使整個(gè)夜間尤其是空腹血糖得到有效控制，由此使白天口服降糖藥的作用得到加強(qiáng)，從而保證全天血糖的良好控制。其缺點(diǎn)是中效胰島素作用維持時(shí)間不足以覆蓋全天24小時(shí)，可能使得部分患者午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。

2 白天口服降糖藥+睡前注射長(zhǎng)效人胰島素類似物

點(diǎn)評(píng)：甘精胰島素的療效可維持24小時(shí)，只需每日定時(shí)注射一次，便可滿足全天的基礎(chǔ)胰島素需求，而且由于其作用平穩(wěn)、無(wú)藥物吸收峰值，因此不容易發(fā)生低血糖。這也是目前最理想的“補(bǔ)充治療”方案。

“替代治療”方案

又稱“胰島素強(qiáng)化治療”方案，是指停用胰島素促泌劑，主要依靠胰島素來(lái)控制全天的血糖。該方案主要適用于胰島功能完全衰竭的2型糖尿病患者，如1型糖尿病患者及胰島功能較差的晚期2型糖尿病患者。胰島素替代后，如果每日胰島素劑量需求量較大(如存在“胰島素抵抗”，IR)，可與口服降糖藥(如胰島素增敏劑、雙胍類等)聯(lián)用。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者主張對(duì)初診的早期2型糖尿病患者實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療，目的是保護(hù)胰島b細(xì)胞，改善和修復(fù)胰島功能。臨床常用的替代治療方案有如下幾種。

1 早、晚餐前注射預(yù)混胰島素(或預(yù)混人胰島素類似物)

點(diǎn)評(píng)：該方案只需每日早、晚兩次餐前注射，避免了一日多次注射胰島素給患者帶來(lái)的不便，故患者治療依從性較好。其缺點(diǎn)是：①在預(yù)混胰島素中，短效胰島素與中效胰島素的比例是固定的，有時(shí)對(duì)血糖控制會(huì)出現(xiàn)“顧此失彼”的情況。例如，有的病人為了使早餐后2小時(shí)血糖控制滿意，調(diào)高早餐前預(yù)混胰島素用量，有時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)午餐前低血糖；②該方案往往對(duì)午餐后血糖往往控制不太理想，需要在午餐前加用口服降糖藥(如拜糖平、諾和龍)：③該方案對(duì)有些患者的空腹血糖控制也不理想，如果加大劑量，還容易導(dǎo)致夜間低血糖。

注：與預(yù)混胰島素(如諾和靈30R)相比，預(yù)混人胰島素類似物(如諾和銳30)。起效更快、峰值更高，可更好地控制餐后血糖；速效部分作用維持時(shí)間短，與中效部分疊加更少，低血糖發(fā)生率更低。

2 三餐前注射短效胰島素(或超短效人胰島素類似物)+睡前注射中效胰島素(NPH)

點(diǎn)評(píng)：這種“三短一中”的方案比前面每日兩次注射預(yù)混胰島素的方案更接近于生理狀態(tài)下的胰島素分泌，無(wú)論是對(duì)空腹還是餐后血糖的控制都要優(yōu)于前者。其缺點(diǎn)是：對(duì)胰島功能極差的患者而言，睡前注射NPH不能覆蓋24小時(shí)，晚餐前血中外源性胰島素的水平較低，血糖可能升高。

3 三餐前注射短效胰島素(或超短效人胰島素類似物)+每天一次注射長(zhǎng)效人胰島素類似物

點(diǎn)評(píng)：該方案更加貼近生理性胰島素分泌模式，無(wú)論對(duì)全天血糖的控制還是治療安全性均優(yōu)于前兩種“替代治療方案”，尤其是“三餐前注射超短效人胰島素類似物+每天一次注射長(zhǎng)效人胰島素類似物”的治療方案，是目前僅次于胰島素泵的胰島素強(qiáng)化治療最佳方案。

4 胰島素泵治療(即持續(xù)皮下胰島素輸注，CSII)

點(diǎn)評(píng)：是當(dāng)今胰島素治療最有效、最安全的手段，尤其適用于血糖波動(dòng)較大的“脆性糖尿病”患者。其缺點(diǎn)是價(jià)格及費(fèi)用較高。

小貼士

不是所有的糖尿病患者均適合強(qiáng)化治療，考慮到強(qiáng)化治療的效益／風(fēng)險(xiǎn)比，下列患者不適合強(qiáng)化治療：

1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人；2.幼年和高年齡患者；3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)；4.有其他縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況；5.酒精中毒和有藥物成癮者；6.精神病或精神遲緩者。