改良式腓腸神經滋養血管逆行島狀皮瓣的臨床應用

[摘要]目的：論證保留部分腓腸神經的小腿后側筋膜皮瓣的成活可靠性和手術方法。方法：17例應用腓腸神經滋養血管逆行島狀皮瓣修復足、踝部創面，6例保留腓腸神經或部分腓腸神經，攜帶深筋膜保證皮瓣的血運供應。結果：17例皮瓣全部成活，6例保留腓腸神經的皮瓣成活良好，腓腸神經支配區域皮膚感覺正?；虿糠执嬖?。結論：保留腓腸神經或部分腓腸神經的所謂腓腸神經滋養血管皮瓣完全成活，減少了神經損傷，有利于術后功能康復。

[關鍵詞]保留腓腸神經；改良；腓腸神經滋養血管皮瓣

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）02-0198-02

The clinical application about reforming sural vasa nervorum flyback island skin flap

SHEN Yun-biao，YE Xiang-bai，WANG Xi-hua，XIA Lai-qi，CHEN Zhong-yong，LI Jin-xi，SU Ying

（Department of Plastic Surgery， Urumqi General Hospital，Lanzhou Military Region，Uygur Autonomous Region 830000，Xinjiang，China）

Abstract: Objective To explore the reliability and operation method of the meta- leg fascia skin flap which reserve portion sural nerve. Methods The 17 raw surfaces of foot and ankle have been repaired with sural vasa nervorum flyback island skin flap. The other 6 cases reserved intact sural nerve or portion sural nerve， the blood of skin flap provided by deepfascia. Results The 17 sural vasa nervorum flyback island skin flaps all survived well. The 6 cases which reserved portion sural nerve survived good，the skin sensation of area dominated by sural nerve is normal or part existence. Conclusion The sural vasa nervorum flyback island skin flap which reserve intact or portion sural nerve can survive well， and keep the merit with less nerve injury， this merit profit for functional rehabilitation.

Key words:sural nerve;reforming;sural vasa nervorum flyback island skin flap

腓腸神經滋養血管皮瓣因其操作相對簡單，供區破壞小、成活率高、手術效果良好，成為小腿下端和足部深度創面修復的首選皮瓣。我院自2004年以來，對于足部、踝部深度創面大多采用該皮瓣和隱神經皮瓣修復，現就此手術的臨床方法進行分析總結，供同道參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共17例，選擇保留腓腸神經或部分腓腸神經的皮瓣6例，均為逆行轉移修復足跟和踝部，保留神經后觀察皮瓣血運良好，術后12天拆線，皮瓣完全成活，正常攜帶腓腸神經的皮瓣足踝部感覺缺失，而保留神經的皮瓣術后小腿足部腓腸神經支配區域皮膚感覺正常。

1.2 手術方法：6例皮瓣均采取逆行轉移，設計與正常皮瓣一樣，中軸盡量向內側偏移2cm，目的是盡可能使腓腸神經居于皮瓣外側，有利于分離保留神經，減少損傷腓腸外側皮神經。皮瓣蒂部轉折點選擇在外踝上5.0cm，皮瓣大小（5.0～10.0cm）×（6.0～8.5cm）。皮瓣解剖首先選擇中線最上端切開皮膚和皮下組織，輕輕提起深筋膜，手術刀切開小口，用小的圓頭組織剪沿設計線剪開深筋膜，在深筋膜下方找到小隱靜脈，一般情況下腓腸神經與之伴行，小心游離出神經，用橡皮條穿過神經將神經保護起來并作為分離的標識。切斷小隱靜脈，斷端結扎，將神經在皮瓣下最大限度的游離出來，再逐漸向下分離皮瓣，同時，將深筋膜層與皮膚縫合固定以防止皮瓣深淺層次剝離。向下分離過程中，皮瓣外側可能出現細小神經分支，不必保留，分離神經以盡量減少影響皮瓣血運為原則。一般神經分離到外踝上方5.0cm后再向下分離會比較困難，為保證皮瓣血運，這時皮瓣蒂部長短要根據實際情況決定，能保留較長蒂部的分離神經會比較容易。皮瓣轉移后神經放置回原解剖位置，拉攏縫合供瓣區創面及植皮時要防止縫針縫扎神經。

1.3 結果：17例皮瓣全部成活，一例遠端發生邊緣淺層皮膚壞死，后自行愈合。保留腓腸神經的6例皮瓣成活良好，未發生血運障礙。同時，保留腓腸神經后，足踝部感覺基本正常。

典型病例如圖（1～4）

2 討論

2.1 保留腓腸神經有臨床意義。腓腸神經為腓腸內側皮神經和腓腸外側皮神經匯合而成，自外踝后方弓形向前，分布于足背和小趾外側緣的皮膚，支配感覺。腓腸內側皮神經和腓腸外側皮神經匯合點高低不一，但以內側皮神經為主。腓腸神經滋養血管逆行島狀皮瓣一般選擇在后側，多以腓腸神經主干為軸，小隱靜脈一直與腓腸內側皮神經伴行，所以保留的神經多為腓腸內側皮神經以及腓腸神經，而腓腸外側皮神經保留會比較困難。

2.2 逆行皮瓣轉移，保留腓腸神經難點在于分離神經的過程中最大限度地減少對于皮瓣血運的破壞。所以，設計皮瓣時要盡可能保留蒂部寬度，而神經游離時要做到沿著皮瓣縱軸方向分離，盡可能減少對血管的破壞。找到神經主干后，小心游離，用橡皮筋或鹽水紗布條保護、提起神經干，根據神經走形，自皮瓣遠端小心游離，以銳性分離結合鈍性游離，一般先自皮瓣兩側和遠端充分分離皮瓣，在此過程中，止血是關鍵，只有充分止血，視野清楚，才能保證分離神經時不會破壞皮瓣血運。充分暴露皮瓣底面結構，自一側輕輕翻起皮瓣，根據神經牽引方向仔細剖開深筋膜，分離出神經，到達蒂部時，因蒂部完全由筋膜組成，腓腸神經走行比較清楚，游離神經比較容易，但此時神經分枝較多，必要時切斷左右小的分枝保留主干。因神經有一定彈性，不必過多分離深筋膜，不影響皮瓣轉移即可。

2.3 事實上，隨著腓腸神經滋養血管皮瓣在臨床的廣泛應用，大家越來越清楚的認識到，腓腸神經滋養血管皮瓣的血運主要是由蒂部廣泛的血管網來提供，腓腸神經只是主軸，其滋養血管對于皮瓣血運并不起主要作用，因此，腓腸神經滋養血管皮瓣本質是一種筋膜皮瓣，減少對腓腸神經的破壞成為可能，而且對于愈后功能康復非常有益。

2.4 保留腓腸神經或部分腓腸神經不會明顯破壞皮瓣血運，但為保證皮瓣成活，不必強求保留神經，仍以保證皮瓣血運和成活為首要目的。尤其分離神經時不必過于追求保留神經的完整性而不顧及皮瓣血運，由于神經的交聯，保留腓腸神經主干往往也可以保留足背部分感覺。

2.5 保留神經的病例選擇。對于皮瓣較大，轉移較遠的皮瓣，為保證皮瓣血運，不必要保留腓腸神經，否則可能因分離神經破壞皮瓣血運或影響皮瓣轉移時蒂部的張力，從而不可避免地對于皮瓣遠端的血運產生負面影響?？傊粋€原則，保留神經，以保證皮瓣血運為前提，否則，往往產生嚴重后果，導致手術失敗或效果欠佳。

綜上所述，腓腸神經滋養血管皮瓣保留神經的改良方法，在臨床工作中，要選擇合適的病例，以保證皮瓣成活作為前提，為愈后患者的功能康復提供更為有利的條件。至于保留神經后皮瓣是否仍以腓腸神經滋養血管皮瓣命名，已經不再重要。因此，小腿后側筋膜皮瓣轉移，就可能不必犧牲過多的重要結構，為保全功能，為患者日后更好的康復提供條件。

[參考文獻]

[1]段九梅，賀立新.保留腓腸神經的小腿逆行島狀皮瓣修復深度燒傷后足踝部組織缺損[J].中國美容醫學，2010，19(7）：981-982.

[2]肖建林，劉雄，盧吉平，等.逆行腓腸神經營養血管皮瓣治療小腿及足踝部軟組織缺損[J].中國美容醫學，2011，4（20）：536-539.

[3]增學文，宋朝輝，李朝陽，等.順行及逆行腓腸神經營養皮瓣的臨床應用體會[J].中國美容醫學，2010，10（19）：1427-1429.

[4]盛輝，田恒進，靖樹林，等.腓腸神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣應用前的評估[J].中國美容醫學，2010，7（19）：963-965.

[5]林檜慶，張發惠，張朝壽，等.低旋轉點腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣修復踝足部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2005，28(2):122-124.

[6]林檜慶，謝文斌，徐皓，等. 改良腓腸神經營養血管皮瓣移植修復跟腱部分缺損[J].中國組織工程研究與臨床康復，2008，31(12): 6060-6062.

[7]葉蘭萍. 改良隱神經腓腸神經營養血管逆行皮瓣修復足遠端軟組織缺損[J].組織工程與重建外科雜志，2008，4(4):207-209.

[收稿日期]2011-08-21 [修回日期]2011-11-15

編輯/張惠娟