應用旋轉及推進肌皮瓣修復骶部褥瘡37例臨床分析

骶部褥瘡治療一直是醫界公認的難題，手術成功率低是困擾整形外科醫師的主要問題。本院整形外科自2006年7月～2011年6月，應用臀部旋轉肌皮瓣和推移肌皮瓣植入治療骶部褥瘡37例，效果比較滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組共37例，其中男31例，女6例；年齡28～70歲，平均43歲。胸腰椎骨折并截癱34例，腦血管出血3例，均為Ⅳ度骶部褥瘡，范圍最大15cm×8cm，最小5cm×3cm，發生時間2.5月～9年。

1.2 治療方法：術前控制全身感染中毒癥狀，先行褥瘡清創，徹底切除潰瘍灶、壞死腐敗組織及周邊瘢痕組織，鑿除骶尾骨突出的部分骨組織，將骨面修平整，常規用碘伏消毒液或1∶1000的新潔爾滅溶液或抗生素浸泡。肌皮瓣的設計和切取主要是根據創面大小和患者臀部的松緊度，創面大、皮瓣不便推移的選用旋轉皮瓣。創面小，皮瓣便于推移的采用推進皮瓣和V-Y推進皮瓣。臀上部肌皮瓣的設計是以髂后上棘與股骨大轉子尖的連線為肌皮瓣的軸心線，以臀上動脈淺支出梨狀肌上緣即股皮瓣最遠端距離應稍大于該點到創面最遠端距離，一般為2cm左右。根據創面大小形狀畫出皮瓣輪廓，先在皮瓣外上方切開，用手指鈍性分開臀大小與臀中肌間隙，再作下部切口，最后作內側切口，形成以臀上動脈淺支為血管蒂的島狀肌皮瓣，然后旋轉皮瓣覆蓋創面，供區創面需用游離皮片加以修復。全臀大肌旋轉皮瓣，像臀上部肌皮瓣的設計一樣畫出皮瓣輪廓，是弧線而橢圓形，同增作皮瓣外上緣切口，尋找臀大肌與臀中肌間隙，純性分離臀大同與臀中肌間隙，游離臀大肌外上緣，繼續作外上方切口，切斷臀大肌在髂后上棘起點，作皮瓣內側切口，翻起皮瓣，顯露臀上動脈淺支，切斷結扎臀上動脈淺支，切除褥瘡，以臀下動脈為蒂的全臀大肌肌皮瓣向內旋轉修復創面。推進皮瓣是以褥瘡為中心設計菱形皮瓣或作一側三角形皮瓣切取后向中線或褥瘡位置推進，形成雙側或一側V-Y形皮瓣。

2 結果

37例中34例肌皮瓣修復后皮瓣均一期成活，褥瘡消失；2例出現皮瓣漂浮，后經多次換藥，加壓包扎痊愈。1例肌皮瓣修復后皮瓣部分壞死，二次清創后再植入厚皮片后治愈。

3 討論

骶部褥瘡多見于胸腰椎骨折并截癱及腦血管意外或顱腦外傷的病人，主要是由于病人已失去皮膚感覺和主動翻身的力，長期處于固定體位的皮膚受壓而缺血壞死造成的局部嚴重病變，創面多經久不愈合。切除創面，作皮瓣植入幾乎是唯一有效的治療方法[1]。用旋轉肌皮瓣或推進肌皮瓣修復骶骨褥瘡不失為較好的方法，在選擇方式上應以病灶大小為原則，就近取材，就近轉移[2]。臀大肌肌皮瓣含有較豐富的血供，上部肌皮瓣有臀上動脈淺支，下部肌皮瓣有臀下動脈第一穿支，同時臀大肌含有較厚的肌體，緩沖作用強，有良好的襯墊作用。術前要對每個病人做仔細地分析，對可能采用的修復方法逐個考慮，權衡利弊，力求用簡便的方式取得較滿意的療效。對于是否切除滋養血管，筆者認為只要不影響創面覆蓋以及不產生皮瓣嚴重扭曲的情況下，可以不切斷血管，不應刻意某種最好方式。如果皮瓣面積小，可以用V-Y推進皮瓣。旋轉皮瓣活動范圍大，對于褥瘡面積大的，還要需要旋轉皮瓣，肌皮瓣形成后遠端仍有充分的血運，有報告其切取肌皮瓣的最大面積為17.5cm×3cm[3]。吻合血管的游離肌皮瓣雖然可把復合組織移植到離供區較遠的區域，但需要顯微外科的設備和吻合小血管技術，操作復雜，基層醫院開展有一定困難，應用旋轉臀大肌肌皮瓣修復骶部褥瘡，肌皮瓣離受區近，不需吻合小血管，成活率高，操作簡單安全，不需特殊設備和器械，確實不失為一種治療骶部褥瘡的可靠方法，值得廣大外科同行進一步探索應用。

[參考文獻]

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M]，6版.人民衛生出版社，2002:2240-2248.

[2]邱強，龔文匯.肌皮瓣轉移修復臀骶部褥瘡及潰瘍[J].創傷外科雜志，2006，24(4):211-212.

[3]馮宗權.骶部褥瘡的手術治療[J].創傷外科雜志，2007，19:84-85.

[收稿日期]2011-06-22 [修回日期]2011-11-21

編輯/張惠娟