上臂內側擴張皮瓣修復面部大面積瘢痕和黑痣

[摘要]目的：介紹上臂內側擴張皮瓣修復面部瘢痕、黑痣的方法。方法：2009年12月～2011年7月，共16例面部大面積瘢痕或黑痣患者采用上臂內側皮瓣進行修復，其中面部瘢痕患者14例，面部黑痣2例，男性13例，女性3例，年齡18～36歲。手術分三期進行，一期在面部病變同側上臂植入擴張器，持續注水約3個月，二期行皮瓣延遲術，三期將上臂內側皮瓣帶蒂轉移，病變切除。四期斷蒂。結果：16例患者皮瓣均成活良好，皮瓣顏色接近面部周圍皮膚，局部瘢痕牽拉畸形者亦改善明顯，隨訪6～12個月，修復效果滿意。結論：上臂內側皮瓣為修復面部大面積皮膚病變的良好選擇。

[關鍵詞]上臂內側皮瓣；擴張器；面部瘢痕；面部黑痣

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）02-0196-03

Application of medial upper arm flap in the treatment of large area of scar and black nevus on face

YU yan1，XU Hong-xia1，ZOU Yue-kun2

(1.Depatment of Plastic Surgery，2.Health Department，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Abstract: Objective To introduce the application of medial upper arm flap in the treatment of large area of scar and black nevus on face. Methods From December 2009 to July 2011， 16 patients with large area of scar and black nevus on face were performed face reconstruction using medial upper arm flap. Of all the cases，14 patients were diagnosed as scar on face，2 patients were diagnosed as black nevus on face. 13 patients were male，3 patients were female，ranging in age from 18 to 36. A tissue expander was placed in the medial arm region and serially inflated for approximately 3 months. Second，delaying of skin flap was performed. Then，the pedicle skin flap was transferred to the face. The pedicle was divided 3 weeks later， and the flap was used to resurface the facial defect. Results All the flap were safely transferred. The color of the flap was close to the surrounding skin. The dragging deformity by scar were corrected. With 6 to 12 months' follow-up， the appearance were good. Conclusion Medial upper arm flap was a good option for reconstruction of massive facial defects.

Key words: medial upper arm flap; expander; facial scar; facial black nevus

面部小面積的瘢痕、黑痣可以通過直接切除或轉移臨位皮瓣的方法治療，但是大面積瘢痕、黑痣，無法通過上述方法治療，上臂內側皮瓣通過擴張可以提供較大面積組織修復面部皮膚病變切除后留下的缺損，同時皮膚質地、顏色接近面部，因而在修復面部皮膚病變方面不失為較好的選擇。

1 資料和方法

1.1 研究對象：本組共16例患者，男性13例，女性3例，年齡18～36歲。燒燙傷后遺留瘢痕者14例，面部黑痣者2例。病變面積最小者6cm×8.5cm，病變面積最大者13cm×10cm。同時伴有下瞼外翻者3例，鼻翼畸形者1例，口角粘連者2例。病變均無法通過直接切除或在周圍正常皮膚埋置擴張器的方法解決。

1.2 手術方法

1.2.1 一期擴張器植入術：在與面部病變同側的上臂內側埋置擴張器，擴張器容量在400～600ml，切口設計在擴張器的側面，長約8cm，局部麻醉后在深筋膜淺層鈍性剝離，下端至肘橫紋上5cm，上端至腋窩下，剝離出與擴張器等大的腔隙，徹底止血后植入擴張器及注水壺。分層縫合關閉切口，術中注入擴張器容量10%的生理鹽水。略加壓包扎。術后2周拆線并注水，每周兩次，每次根據擴張皮瓣的張力和顏色決定注水量。一般注水時間為3個月，注水總量為800～1300ml，注水完成后靜止擴張1周。

1.2.2 二期行皮瓣延遲術：局部麻醉后沿一期手術切口切開皮膚、皮下組織及包膜，并向上向下延伸至擴張器側緣全長，取出擴張器，將擴張皮瓣向外牽拉至切口能夠關閉的位置，美藍畫線做標記，沿標記線切開另一側，將擴張器抽出200～300ml生理鹽水后重新置入，分層縫合兩側切口，包扎（勿加壓）。

1.2.3 三期擴張皮瓣帶蒂轉移術：二期術后2～3周行擴張皮瓣轉移術。術前觀察擴張皮瓣兩端供血情況，選擇較好的一側作為蒂部（本組12例采用上蒂，4例采用下蒂）。全麻下沿二期手術切口切開，完整取出擴張器及注水壺，止血后將皮瓣兩側切口對位分層間斷縫合。標記面部病變切除范圍，將皮瓣放置在面部病變處以確認擴張皮瓣能夠覆蓋病變切除后留下的創面。將面部病變切除，一端予以保留或直接切除，止血后將擴張皮瓣轉移至面部，適當修剪以與面部病變切除后的創面形狀相吻合，全層間斷縫合，面部病變可帶蒂與擴張皮瓣瓦合縫合，蒂部卷成皮管，留置負壓引流管。無菌敷料覆蓋并留一觀察窗口用以觀察皮瓣顏色、血運。彈性自粘繃帶將上臂與頭部固定。

1.2.4 四期斷蒂術：三期術后2周每天以腸鉗鉗夾皮瓣蒂部，時間逐漸加長直至夾閉1h以上皮瓣血運沒有明顯變化即行斷蒂術。將蒂部切斷并舒平后縫合于病變切除后的創面。上臂內側一側蒂部同樣舒平后縫回上臂。

2 結果

本組患者上臂內側皮瓣擴張后最大的可用面積為16cm×19cm。四期手術后14例患者面部病變完全切除，2例患者因瘢痕不規則術后仍有小部分遺留。所有患者埋置擴張器后均未出現血腫、擴張皮瓣壞死及擴張器破裂等并發癥，但1例患者在擴張過程中注水小壺外露，但未影響擴張器繼續注水。3例患者在行二期皮瓣延遲術后皮瓣側切口有小部分壞死，在三期手術時給予切除，未影響最終手術效果。三期及四期術后皮瓣均成活良好。3例下瞼外翻的患者術后均得以矯正，1例因瘢痕牽拉至鼻孔變形者術后改善明顯，2例口角粘連的患者術后外觀改善明顯，張口受限也完全矯正。所有患者上臂內側均直接縫合，瘢痕不明顯，上臂功能及感覺均未受到影響。隨訪時間為6～12個月，皮瓣顏色接近面部但略暗于正常面部膚色，質地較軟，未出現明顯攣縮，患者滿意率為93.8%。典型病例治療情況如圖1～4。

3 討論

面部大面積皮膚病變（主要為大面積瘢痕、大范圍黑痣）處理起來比較困難，因病變范圍大，正常皮膚有限，往往難以通過在鄰近正常皮膚處埋置擴張器的方法切除。而植皮后植皮區與正常皮膚間會有比較明顯的色差，供區也會留下瘢痕，治療效果大打折扣。上臂內側皮膚質地、顏色接近面部皮膚，擴張后可提供較大面積的皮瓣，本研究中根據患者病變面積，擴張皮瓣最大可用面積為16cm×19cm，治療效果滿意，上臂內側擴張皮瓣為修復面部病變的良好選擇。

上臂內側皮瓣主要由尺側上副動脈、尺側下副動脈、肱動脈皮支供血，亦有腋動脈皮支、 肱二頭肌動脈、 肱三頭肌動脈、 肩胛下動脈、 尺返動脈等發出的小支來提供血運[1-2]，其中尺側上副動脈為主要供血動脈，它們在真皮、皮下組織及深筋膜內均有豐富的吻合。回流靜脈主要為淺層的腋靜脈及貴要靜脈屬支。術前用手術室的無影燈照射即可清晰看到擴張器表面的血管走形，大部分情況下我們觀察到上蒂血供好于下蒂，且優勢血管位于尺側，這也正吻合了上臂內側皮瓣以尺側上副動脈為主要供血動脈的理論。本組患者75%采用上蒂為皮瓣供血。但采用下蒂為皮瓣供血可以更為方便靈活地進行轉移及姿態固定[3]。

術前術后需注意的事項：①與面部皮膚病變同側的上臂內側皮膚完好，無瘢痕、潰瘍、炎癥等；②一期植入擴張器時緊貼深筋膜淺層進行剝離，以免破壞皮瓣血運。下端剝離至肘橫紋上5cm，以保護皮瓣下端血運，使以下蒂為供血端成為可能；③測量徑線估計注水量是否足夠以安排二期手術，先測量埋置擴張器一側上臂周徑，再測量對側上臂周徑，二者之差即為皮瓣最大可用寬度，測量擴張器長徑即為皮瓣最大可用長度。測量面部病變最大長度與寬度；擴張皮瓣面積應大于面部病變面積才能保證病變完全切除；④二期皮瓣延遲術重新置入擴展器應適當減少注水量，以避免切口張力過大局部壞死；⑤三期帶蒂轉移應選擇血運好的一側為蒂，簡單易行的判斷方法為：用手電筒或手術室無影燈照射一側，從對側可以清楚觀察到血管走形，從而判斷以哪側為蒂更為安全；⑥三期術后2周每天以腸鉗鉗夾皮瓣蒂部以鍛煉皮瓣與面部血運，時間逐漸加長，直至夾閉1h以上皮瓣血運沒有明顯變化可安全斷蒂。本組患者平均斷蒂時間為（21±2）天。

上臂內側皮瓣的優點為擴張后能夠提供較大面積的組織，本組患者上臂內側皮瓣切取后均將切口兩側直接拉攏縫合，未植皮，后期外觀良好，未影響上臂和手的感覺及功能。皮瓣經過擴張不僅避免了皮瓣臃腫，而且鍛煉了皮瓣血運，加上皮瓣延遲術，最大程度減少了皮瓣壞死的可能，也有臨床工作者未行延遲術直接將皮瓣帶蒂轉移，皮瓣亦成活良好[4]，更多學者均認為皮瓣延遲手術能夠減少皮瓣壞死概率，增加成活率[5]。但缺點是治療周期較長，手術次數多，3周左右的強迫體位，四期斷蒂后仍需較長時間皮瓣顏色、質地才能恢復得較為理想。

[參考文獻]

[1]Xu J，Gu Y，Lao J，et al. Anatomic basis of vascularized ulnar nervegraft by the pedicle of the superior collateral ulnar artery[J].Chin J Traumatol，2001，4(4):195-198.

[2]Casoli V，Kostopoulos E，Pelissier P，et al. The middle collateral artery: anatomic basis for the \"extreme\" lateral arm fap[J].Surg Radiol Anat，2004，26(3):172-177.

[3]周傳德，楊喆，李養群，等.上臂內側遠位蒂擴張皮瓣治療頭面部瘢痕[J].中國美容醫學，2010，19(4): 475-477.

[4]楊喆，李養群，周傳德，等.上臂內側擴張皮瓣修復面頸部瘢痕[J].中國修復重建外科雜志，2008， 22(3):328-331.

[5]劉安堂，江華，章建林.旋髂淺動脈島狀皮瓣修復會陰部創面[J].組織工程與重建外科雜志，2010， 6(5):282-284.

[收稿日期]2011-10-12 [修回日期]2011-12-26

編輯/張惠娟