新鮮羊膜移植聯(lián)合自體血清治療嚴(yán)重眼化學(xué)燒傷的臨床觀察

[摘要]目的：觀察新鮮羊膜移植聯(lián)合自體血清治療嚴(yán)重眼化學(xué)傷的臨床療效。方法：將病例按照治療方法不同隨機分為新鮮羊膜移植術(shù)聯(lián)合自體血清的治療組和單獨應(yīng)用新鮮羊膜治療組及單獨應(yīng)用自體血清組，觀察療效及治療時間。結(jié)果：新鮮羊膜移植聯(lián)合自體血清的治療組治療嚴(yán)重眼化學(xué)燒傷治愈率高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在治療時間上，組間亦有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論：新鮮羊膜移植術(shù)聯(lián)合自體血清治療眼化學(xué)燒傷有較好的療效。

[關(guān)鍵詞]新鮮羊膜移植；自體血清；眼化學(xué)燒傷

[中圖分類號] R779.6 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）02-0223-02

Fresh amniotic membrane transplantation combined with autologous serum treatment of severe chemical burns of the eye clinical research

WANG Li1，LI Peng2，GAO Dan-yu2，WU Xi-yuan1，YANG Yang1

(1.Department of Medicine Technology Optometry，Xi'an Medical College，Xi'an 710021，Shaanxi，China; 2.Department of Ophthalmology，No.451 Hospitial of Chinese PLA，Xi'an， 710054，Shaanxi，China)

Abstract: Objective To observe the fresh amniotic membrane transplantation combined with autologous serum treatment of severe ocular chemical injury of clinical efficacy. Methods The cases were randomly divided into treatment in accordance with the fresh amniotic membrane transplantation combined with autologous serum in the treatment group and the fresh amniotic membrane alone group and individual therapy with autologous serum group effects were observed and the treatment time. Results The amniotic membrane transplantation combined with autologous serum treatment group， the treatment of severe ocular chemical burns high cure rate difference between the groups was statistically significant (P<0.05)，in the treatment of time， there are significant differences between groups (P<0.05). Conclusion Fresh amniotic membrane transplantation combined with autologous serum treatment of ocular chemical burns has a good effect.

Key words:fresh amniotic membrane transplantation; autologous serum; eye chemical burns

眼表化學(xué)燒傷是眼科的急癥之一，輕者影響美容，重者導(dǎo)致失明，是一種常見的致盲性眼病。嚴(yán)重的化學(xué)燒傷多由強酸、強堿引起。對化學(xué)燒傷急癥的處理及并發(fā)癥的治療是眼科領(lǐng)域比較棘手的問題之一。近年來隨著對眼表重建術(shù)的研究不斷深入，使以往難以治愈的眼表疾病取得了很大進展。目前，我們采用新鮮羊膜移植遮蓋聯(lián)合自體血清治療眼化學(xué)性燒傷，有助于重建眼表，縮短療程，減少并發(fā)癥，療效顯著，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1．1 資料與分組：收集統(tǒng)計2006年以來因眼化學(xué)性燒傷的住院患者，共24例33眼，男14例，女10例；18眼為堿燒傷，15眼為酸燒傷。單眼 15例，雙眼9例。參照全國眼外傷職業(yè)眼病通過的分度標(biāo)準(zhǔn)及徐錦堂等對眼化學(xué)燒傷的分度標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：Ⅱ度18眼(酸燒傷8眼，堿燒傷10眼)，Ill度12眼(酸燒傷3眼，堿燒傷9眼)，Ⅳ度燒傷2眼(均為堿燒傷)。將病例按照治療方法不同隨機分為三組：①聯(lián)合治療組（應(yīng)用羊膜移植并聯(lián)合自體血清治療）：8例11眼，3例單眼堿燒傷，2例雙眼堿燒傷，2例單眼酸燒傷，1例雙眼酸燒傷；②羊膜治療組（應(yīng)用羊膜移植治療）：8例10眼，3例單眼堿燒傷，1例雙眼堿燒傷，3例單眼酸燒傷，1例雙眼酸燒傷；③血清治療組（應(yīng)用自體血清治療）：8例12眼，2例單眼堿燒傷，2例雙眼堿燒傷，2例單眼酸燒傷，2例雙眼酸燒傷。

年齡l1～62歲，平均(30.2±3.6)歲，病程1天～2月。患者視力為光感～0.1，所有患眼結(jié)膜和角膜均有不同程度損傷，眼瞼痙攣，球結(jié)膜燒傷區(qū)缺血蒼白、水腫，瘢痕形成。pH值測定明確酸堿性。

1.2 治療方法

1.2.1 新鮮羊膜的制備：羊膜取材經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并經(jīng)家屬知情同意。所有羊膜材料在產(chǎn)科分娩前進行血清學(xué)檢查，排除病毒感染可能。在無菌條件下將胎盤用稀釋的有妥布霉素和二性霉素B的生理鹽水沖洗干凈，并將羊膜從絨毛膜上鈍性分離，再置于含DMEM培養(yǎng)基中浸泡30min，備用。

1.2.2 自體血清的制備：取自身靜脈血，離心約1 5min，必要時置60℃恒溫水浴箱內(nèi)30min，待血清析出后用一次性注射器抽出，分裝于無菌器皿中，保存于4℃冰箱內(nèi)備用。

1.2.3 手術(shù)方法：患眼結(jié)膜囊充分沖洗，除去結(jié)膜囊內(nèi)殘留的異物及壞死組織。所有手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下操作。用2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液行球周和結(jié)膜下浸潤麻醉。切除眼表面病變，先沿角膜緣外3～4mm做環(huán)形結(jié)膜及結(jié)膜下瘢痕切除，直至露出光滑的鞏膜表面；然后剖切角膜血管翼性混濁，露出透明的角膜基質(zhì)。羊膜上皮面向上，展開平鋪于角膜和鞏膜表面上用10-0線間斷固定于角膜緣外3～4mm淺層鞏膜上，剪掉周圍多余羊膜，將周圍結(jié)膜組織重疊于羊膜上，分線固定于淺層鞏膜上。球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U+地塞米松2mg。紅霉素眼膏點眼，加壓包扎，48h后開放用雙氯芬酸鈉和抗菌素滴眼液，加用自體血清滴眼1次/2h，1%阿托品散瞳；睡前用抗菌素眼膏包眼；全身使用抗菌素預(yù)防感染；預(yù)防瞼球粘連。羊膜組除未進行自體血清滴眼及自體血清組除未行羊膜移植外，余治療同聯(lián)合治療組。

1.3 療效判斷：①治愈： 眼部無不適癥狀，恢復(fù)原視力，羊膜逐漸變薄吸收，1～2個月后角膜表面為上皮覆蓋，表面光滑，熒光染色陰性，結(jié)膜無粘連，角膜透明，基質(zhì)無水腫混濁；②有效：眼部輕度不適，視力有提高，結(jié)膜部分壞死粘連，角膜損傷部分愈合，遺留角膜白斑；③無效：眼部癥狀及體征無改善或加重，瞼球粘連，角膜溶解穿孔。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：各項計量數(shù)據(jù)均以x±s表示。采用卡方檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 從表1數(shù)據(jù)可看到新鮮羊膜移植聯(lián)合自體血清的治療組較單獨應(yīng)用羊膜組及單獨應(yīng)用自體血清組，治療嚴(yán)重眼化學(xué)燒傷治愈率高，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨訪6月以上，有7眼（聯(lián)合治療組1眼，羊膜治療組2例，自體血清組4眼）發(fā)生輕度瞼球粘連。

2.2 治療一般需要l0～45天的療程。聯(lián)合治療組平均療程（6.02±1.24）天、羊膜治療組平均療程（8.94±2.05）天、自體血清治療組平均療程（11.33±2.85）天。在治療時間上，三組亦有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

3 討論

在日常生活及工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程中，化學(xué)性物質(zhì)不慎入眼，造成眼表損傷者很常見，而且，眼部化學(xué)燒傷在眼外傷中的比例越來越大，發(fā)病率占眼外傷的7％～10％。眼化學(xué)燒傷為眼科急癥，由于結(jié)膜嚴(yán)重缺血、壞死，可造成瞼球粘連；而且，大量的多形核白細胞、巨噬細胞浸潤，釋放炎癥介質(zhì)，釋放膠原酶溶解角膜膠原纖維、釋放β葡萄糖醛酶溶解角膜基質(zhì)內(nèi)的粘多糖，導(dǎo)致無菌性角膜潰瘍和穿孔的發(fā)生[3]；堿液如果滲入前房，可引起葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼和白內(nèi)障，角膜穿孔亦可造成葡萄膜脫出、感染性眼內(nèi)炎或眼球萎縮。因此，盡早的眼表重建意義非常重大[4-5]。

本研究中，主要應(yīng)用羊膜作為治療觀察對象，總有效率達80.0%以上；在治療時間上（6.02±1.24天）、（8.94±2.05天）有明顯優(yōu)于非羊膜治療組（11.33±2.85天）。因為羊膜光滑、無血管、神經(jīng)及淋巴，具有一定彈性，是人體最厚的基底膜，取材容易，抗原性低，是一種理想的支持上皮細胞生長的物質(zhì)，可延長上皮細胞生命，維持其克隆，可擴展殘存的角膜緣干細胞，刺激結(jié)膜杯狀上皮細胞和非杯狀上皮細胞分化，重建受損的眼表面。羊膜基質(zhì)中含有一種成分，可抑制轉(zhuǎn)化生長因子信號傳遞，抑制正常人角膜緣成纖維細胞的增殖和分化，阻止術(shù)后的瘢痕化，減少角膜混濁。其基質(zhì)能清除炎癥細胞，促使它們迅速凋亡；基質(zhì)中含有不同形式的蛋白酶抑制因子，在羊膜移植術(shù)后，基質(zhì)炎癥和角膜新生血管得到緩解，角膜細胞凋亡減少，有利于眼表的重建。因此，羊膜是一種可供臨床選擇的有效、可行的燒傷創(chuàng)面覆蓋物[6]。

在本研究中，聯(lián)合自體血清的羊膜治療組在療效及治療時間上明顯優(yōu)于未加自體血清的羊膜治療組，表明自體血清對眼表重建時起到了明顯的促進作用。近年來，使用自體血清滴眼治療嚴(yán)重眼表疾病已有報告[7-8]。因為自體血清具有自體血清具有以下幾方面的生物學(xué)特性及生理作用：①生物學(xué)特性與正常淚液的組成成分大部分相同，含有大量氨基酸、肽類、核酸關(guān)聯(lián)物質(zhì)、糖及有機物，可向眼表提供上皮修復(fù)所需的基本營養(yǎng)物質(zhì)，加速組織修復(fù)；②含有許多抗菌因子，如IgG、溶菌酶補體和干擾素等，有抑制細菌作用，增強眼組織對抗病原體侵襲的能力；③有維生素 A和豐富的細胞因子，如表皮生長因子、成纖維細胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、胰島素樣生長因子、神經(jīng)生長因子等，加速眼表上皮和基質(zhì)的再生和修復(fù)[9-10]。

因此，從本研究結(jié)果來看，也證實了嚴(yán)重的眼化學(xué)燒傷應(yīng)用羊膜移植聯(lián)合自體血清治療要優(yōu)于單純應(yīng)用羊膜移植或自體血清治療。當(dāng)然，此方法也有一定的局限性。如對角膜緣干細胞完全缺乏的重度燒傷效果欠佳。但是，新鮮羊膜及自體血清取材十分方便，手術(shù)操作簡單，費用低廉，不引起免疫排斥反應(yīng)，且羊膜移植可反復(fù)施行，不需特殊保存設(shè)備和技術(shù)，有利于基層臨床醫(yī)師開展使用，值得我們更進一步的研究和觀察。

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[收稿日期]2011-09-29 [修回日期]2011-12-18

編輯/張惠娟