雙波長(zhǎng)非剝脫點(diǎn)陣激光“水增強(qiáng)法”治療面部凹陷性瘢痕療效觀察

[摘要]目的：探討雙波長(zhǎng)(1320nm+1440nm)非剝脫性點(diǎn)陣激光“水增強(qiáng)法”治療面部凹陷性痤瘡瘢痕的臨床療效和安全性。方法:35例患者隨機(jī)分成兩組，治療組（A組）：先在凹陷性瘢痕處注射利多卡因注射液，然后再使用雙波長(zhǎng)非剝脫性點(diǎn)陣激光治療；對(duì)照組（B組）：僅使用雙波長(zhǎng)非剝脫性點(diǎn)陣激光治療。每組間隔6周治療1次，共5次。治療前后均以ECCA權(quán)重評(píng)分表對(duì)瘢痕部位進(jìn)行評(píng)分統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：35 例患者均完成治療觀察，經(jīng)過(guò)整個(gè)療程治療后，所有凹陷性瘢痕均有不同程度的改善，A、B組治療前后ECCA權(quán)重評(píng)分明顯下降，經(jīng)方差分析檢驗(yàn)（P＜0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B組治愈率分別達(dá)55.4%和25.0%，無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)，超過(guò)80%的患者表示滿意和非常滿意。結(jié)論：雙波長(zhǎng)非剝脫性點(diǎn)陣激光“水增強(qiáng)法”治療面部凹陷性痤瘡瘢痕療效確切，安全性高，無(wú)明顯副作用，為治療面部凹陷性痤瘡瘢痕開(kāi)辟了一條新的思路。

[關(guān)鍵詞]點(diǎn)陣激光；凹陷性瘢痕；水

[中圖分類號(hào)]R619+.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）02-0272-04

Observation of the therapeutic effect for facial atrophic scars of acne by water augmentation Affirm double wave fractional photothermolysis laser

YANG Peng1， MAI Yue1 ，LI Juan1，SUN Lin-chao2

(1.Department of Dermatology， Sun Hospital Affiliated to Dalian Medical University， Shenzhen 518000，Guangdong， China; 2.Guangzhou Mylike Cosmetic Hospital， Guangzhou 510010，Guangdong， China)

Abstract：Objective To evaluate the efficacy and safety in the treatment for facial atrophic scars of acne by water augmentation Affirm double wave fractional photothermolysis（FP）laser. Methods 35 patients with facial atrophic acne scars were enrolled in the study. All patients were randomly divided into two groups，Group A were treated with Affirm double wave FP laser after the scars were filled with injection of Lidocaine Hydrochloride. Group B treated with Affirm double wave FP laser alone.All cases received a total of five sessions FP laser treatments at 6-week intervals. Comparative photographs were taken using B.Dreno's ECCA grading scale to identify and quantify facial atrophic scars.Results All of the cases obtained different degree of improvement were treated by 5 times. A group and B group cure rate achieved 55.4%， 25%.Over 80% patients considered their results satisfactory or very satisfactory.No severe side effect was observed. Conclusions Application of the water augmentation Affirm double wave FP laser is effective and safe in the treatment of facial atrophic acne scars，the side effects was rare， It providing a new therapeutic option for atrophic acne scars.

Key words： fractional photothermolysis;atrophic acne scars;water

痤瘡后凹陷性瘢痕是一種常見(jiàn)的損容性皮膚病，嚴(yán)重影響患者的容貌及身心健康。過(guò)去20年，傳統(tǒng)的超脈沖CO2激光仍是治療痤瘡瘢痕的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但創(chuàng)面大，恢復(fù)慢，易留色素沉著，限制了在亞洲人中的開(kāi)展。隨著點(diǎn)陣激光的誕生[2]，已成為治療該病較為理想的選擇[3]。剝脫性點(diǎn)陣激光可在最輕微的治療損傷下提供最明顯的臨床效果，但術(shù)后持久性紅斑、炎癥后色素沉著仍是影響臨床使用的一個(gè)重要因素，特別在亞洲人群中[4]。非剝脫性點(diǎn)陣激光避免了上述嚴(yán)重的副反應(yīng)，但療效顯現(xiàn)遲緩也制約了該技術(shù)的推廣。2009年8月～2011年6月，筆者科室采用雙波長(zhǎng)非剝脫性點(diǎn)陣激光“水增強(qiáng)法”對(duì)痤瘡后瘢痕患者進(jìn)行治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料： 選取2009年8月～2011年6月在我院皮膚激光美容科就診的面部痤瘡后凹陷性瘢痕患者進(jìn)行觀察，共35例，其中男20例，女15例，年齡19～36歲，平均25.4歲，F(xiàn)itzpatrick皮膚分型Ⅲ～I(xiàn)V型，遺留中度到重度凹陷性瘢痕，病程6月～12年，平均3.5年，所有患者至少半年以上均無(wú)活動(dòng)性痤瘡。35例患者合計(jì)凹陷性瘢痕部位96處，其中額部16處，左右頰部52處，顴部28處。所有病例均隨機(jī)分為治療和對(duì)照兩組，治療組20例，男11例，女9例，年齡18～36歲，平均24.3歲，凹陷性瘢痕部位56處；對(duì)照組15例，男9例，女7例，年齡18～40歲，平均25.2歲，凹陷性瘢痕部位40處。兩組間年齡、性別、病程、皮損分布、ECCA 權(quán)重評(píng)分平均分值相似，兩組統(tǒng)計(jì)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①在過(guò)去6個(gè)月中口服過(guò)維A 酸類藥物；②過(guò)去6個(gè)月中面部接受過(guò)整形手術(shù)、磨削治療或注射治療；③過(guò)去6個(gè)月中接受過(guò)強(qiáng)脈沖光或其他激光治療；④妊娠或哺乳期；⑤瘢痕疙瘩病史或家族史；⑥嚴(yán)重的單純皰疹感染史；⑦其他影響創(chuàng)傷愈合的系統(tǒng)性疾病；⑧精神或神經(jīng)異常；⑧期望值過(guò)高者。所有患者治療前均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法：治療前，簽訂知情同意書(shū)后，每次均由專人用同一相機(jī)，在同一光源、同一角度上對(duì)治療區(qū)進(jìn)行拍照并存檔，以便復(fù)診時(shí)評(píng)估療效。卸去所有化妝品，清潔消毒皮膚，在治療區(qū)域涂敷表面麻醉藥(復(fù)方利多卡因乳膏，2.5%利多卡因+2.5%普魯卡因，北京清華紫光制藥廠)，保鮮膜封包1h，用清水洗凈后擦干，外用新潔爾滅液消毒。首次治療根據(jù)患者Fitzpatrick光生物學(xué)分型、膚色、凹陷性瘢痕嚴(yán)重程度、對(duì)治療的耐受程度、解剖位置等諸多因素選擇治療參數(shù)。患者和醫(yī)生均戴好護(hù)目鏡后開(kāi)始治療。治療組先在凹陷性瘢痕處注射利多卡因注射液，并在凹陷性瘢痕處皮下來(lái)回穿梭，以松解皮下瘢痕組織，再使用AffirmTM， MultiPlex型點(diǎn)陣激光（美國(guó)cynosure公司）治療。該激光為1440nm與1320nm雙波長(zhǎng)Nd:YAG非剝脫性點(diǎn)陣激光，兩波長(zhǎng)輸出光斑大小均為14mm±0.5mm，點(diǎn)密度為1000/cm2，1320nm波長(zhǎng)能量密度5.0～14J/cm2，1440nm波長(zhǎng)能量密度1.0～4.0 J/cm2。治療參數(shù)：14mm輸出光斑頭，1440波長(zhǎng)1.0～2.0 J/cm2，1320波長(zhǎng)6.0～8.0 J/cm2，一般從較低能量開(kāi)始，根據(jù)治療反應(yīng)可逐漸提高，治療頭應(yīng)緊貼皮損，光斑間重疊10%～20%，掃描次數(shù)為3次，最終密度達(dá)3000～3500 MTZ (Microscopic Treatment Zones 微治療區(qū)) /cm2，通常以皮損處紅腫為宜。對(duì)照組僅使用點(diǎn)陣激光治療，治療劑量與治療組相同。治療結(jié)束后立即外涂美寶濕潤(rùn)燒傷膏并用冰袋進(jìn)行冷敷，術(shù)后1周外用保濕劑。激光治療后建議患者在治療期間和治療結(jié)束后4周內(nèi)嚴(yán)格使用防曬霜(SPF≥30，PA++/+++)。每6周重復(fù)治療1 次，5次為1個(gè)觀察療程。復(fù)診時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)前一次治療后的療效及副反應(yīng)，并據(jù)此對(duì)能量、重疊度及掃描次數(shù)等進(jìn)行調(diào)整，原則上在避免較明顯副作用的情況下盡可能接近治療最大能量。

1.3 療效評(píng)估

1.3.1治療前以及隨訪時(shí)用數(shù)碼相機(jī)(Nikon D80;Nikon，Tokyo，Japan)拍攝正位、側(cè)位45°的照片以便評(píng)估。

1.3.2由固定2名醫(yī)師針對(duì)患者照片，于治療前和治療結(jié)束3個(gè)月后分別遵循B.Dreno的ECCA權(quán)重評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分[5-6]。根據(jù)痤瘡瘢痕的性狀和密集程度權(quán)重評(píng)分方法如下：①a 值：按照瘢痕性質(zhì)分類：V 形瘢痕即冰錐狀凹陷性瘢痕：直徑＜2mm，權(quán)重分為15；Boxcar型又稱U形瘢痕或箱車型瘢痕：直徑2～4mm，邊緣銳利，權(quán)重分為20；Rolling型又稱M形瘢痕或車輪型瘢痕：直徑＞4mm，邊緣多不規(guī)則，權(quán)重分為25；②b 值：按照瘢痕密集程度定量分：無(wú)瘢痕計(jì)0，少量瘢痕計(jì)1（瘢痕數(shù)目≤5 處），有限量瘢痕計(jì)2（5 處＜瘢痕數(shù)目≤20 處），大量瘢痕計(jì)3（20處＜瘢痕數(shù)目）；③最終瘢痕部位得分為：a 值×b 值；分值意義：分值考慮了瘢痕的性質(zhì)和密集程度，從一定程度上定量地反映了痤瘡瘢痕的嚴(yán)重程度。

1.3.3治療后權(quán)重評(píng)分值為0，判定為臨床治愈。

1.3.4由患者評(píng)價(jià)治療的滿意度：共分4 級(jí)， 即非常滿意， 滿意，一般， 不滿意。

1.3.5由醫(yī)生和患者在術(shù)后共同觀察記錄副作用及持續(xù)時(shí)間，如疼痛、紅斑、水腫、色素沉著、斑馬線樣色素異常、痤瘡樣發(fā)疹、滲出、感染、瘢痕形成等。

1.4 數(shù)據(jù)處理：使用SPSS 17.00 版軟件分情況對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析和卡方檢驗(yàn)，采用方差分析來(lái)檢驗(yàn)權(quán)重分值在治療前后的變化趨勢(shì)，治療結(jié)束后各型間選用單因素One-way ANOVA方差分析進(jìn)行多重比較。對(duì)組間療效的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)生對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)：根據(jù)患者全面部瘢痕性質(zhì)和密集程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類繪制表1與表2。

2.1.1治療組20例共計(jì)治療56處痤瘡瘢痕，31處治療后權(quán)重評(píng)分值為0，判定為臨床治愈，治愈率為55.4%。經(jīng)方差分析檢驗(yàn)權(quán)重分值在每次治療后的變化趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=59.724，P=0.00＜0.05）。經(jīng)治療后各型間進(jìn)行單因素One-way ANOVA方差分析，方差齊性檢驗(yàn)后，選用LSD法進(jìn)行多重比較，差異有顯著意義（F=9.36，P=0.011＜0.05）。U型較V型權(quán)重分值下降明顯，差異有顯著意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

2.1.2 對(duì)照組15例共計(jì)治療40處痤瘡瘢痕，10處治療后權(quán)重評(píng)分值為0，判定為臨床治愈，治愈率為25%。經(jīng)方差分析檢驗(yàn)權(quán)重分值在每次治療后的變化趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.11，P=0.001＜0.05）。經(jīng)治療后各型間進(jìn)行單因素One-way ANOVA方差分析，方差齊性檢驗(yàn)后，選用LSD法進(jìn)行多重比較，差異沒(méi)有顯著意義（F=1.566，P=0.222＞0.05）（見(jiàn)表2）。

2.1.3 經(jīng)卡方檢驗(yàn)，治愈率治療組55.4%，對(duì)照組25%，經(jīng)比較，差異有顯著性(χ2=8.788，P=0.003 ＜0.05)。

2.2 患者對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)：隨著治療次數(shù)的增加，患者滿意度逐步增加。治療后3個(gè)月隨訪，28（80%）例患者感覺(jué)滿意和非常滿意（見(jiàn)圖1）。

2.3 副作用評(píng)估：所有患者術(shù)中感到微弱疼痛，都能耐受，術(shù)后疼痛程度略為加重，持續(xù)0.5～2h。治療結(jié)束后，面部皮膚灼熱感一般持續(xù)0.5～2h。治療術(shù)后局部出現(xiàn)明顯的水腫、紅斑平均持續(xù)2天(2～5 天)，在第3～7天，治療部位出現(xiàn)片狀或塊狀的脫屑、脫皮。2例患者在術(shù)后7天左右出現(xiàn)輕度色素沉著或小麥色皮膚，約20～30天自然消退。無(wú)色素減退或斑馬線等色素異常出現(xiàn)，患者的誤工期只有2～3天。

3 討論

已經(jīng)有多種方法被用來(lái)治療痤瘡凹陷性瘢痕，如化學(xué)剝脫，手術(shù)切除，機(jī)械磨皮，組織填充等。這些方式得到了不同程度的療效改善，但術(shù)后感染、瘢痕惡化、色素沉著、色素減退為常見(jiàn)的副反應(yīng)[7]。隨著激光的發(fā)展，2004年，Manstein等[2]提出新一代的局灶性光熱作用（fractional photothermol ysis）理論，該理論是傳統(tǒng)的選擇性光熱作用理論（Selective Photothermolysis）的拓展和延伸。組織水是點(diǎn)陣激光的靶色基，在一定的能量密度下，點(diǎn)陣激光產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束作用于皮膚，皮膚組織水吸收激光能量后，形成多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，稱微治療區(qū)或微熱損傷區(qū)（microscopic treatment zones，或microthermal zones，MTZ），這種熱損傷啟動(dòng)機(jī)體程序化的創(chuàng)傷愈合過(guò)程，繼而引起一連串的皮膚生化反應(yīng)，使表皮和真皮的皮膚全層發(fā)生重塑和重建。

痤瘡凹陷性瘢痕主要是因?yàn)槠つw炎癥反應(yīng)或外傷時(shí)，因?yàn)檎嫫拥乃莼蚪M織缺損而留下凹陷造成了皮膚外觀的缺陷。根據(jù)形狀和發(fā)生的機(jī)理分為冰錐型即icepick型、車輪型即rolling型、箱車型即boxcar型[9]。治療痤瘡凹陷性瘢痕的點(diǎn)陣激光分為非剝脫性和剝脫性兩大類。剝脫性點(diǎn)陣激光主要是通過(guò)組織汽化作用，去除異常組織和粗糙不平的表皮層；同時(shí)通過(guò)光熱損傷作用，使真皮膠原再生、重塑，依靠殘存皮膚附件上皮和創(chuàng)緣表皮的增殖盡快使傷口愈合，達(dá)到治療目的[10-11]。以CO2和鉺激光為代表進(jìn)行面部表皮重建治療痤瘡凹陷性瘢痕，取得一致認(rèn)可的療效，但對(duì)于亞洲人群因表皮基底層色素含量較多，常導(dǎo)致炎癥后色素沉著等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者造成嚴(yán)重影響，從而限制了在亞洲人群中的使用。而非剝脫性點(diǎn)陣激光主要是在不破壞表皮的情況下通過(guò)熱損傷刺激基底部膠原纖維增生[12]，使凹陷部變平坦，達(dá)到祛除和緩解凹陷性瘢痕的目的。由于缺乏真正意義上的創(chuàng)面愈合反應(yīng)，使效果受到明顯限制，多次治療僅能達(dá)到輕至中度的改善。

治療痤瘡凹陷性瘢痕，真皮的熱刺激反應(yīng)被認(rèn)為是很重要治療機(jī)制[13]。由于1440nm和1320nm波長(zhǎng)的作用靶目標(biāo)為水，因此激光對(duì)水的吸收性就與效果密切相關(guān)。而1320nm～1550nm其水對(duì)該波段吸收弱，因此這類都為非剝脫型點(diǎn)陣激光，其穿透深度也最強(qiáng)，卻對(duì)周圍組織熱刺激和熱損傷都很小，所以增加組織內(nèi)的含量水，可以有效地增強(qiáng)激光的吸收峰值，產(chǎn)生更多的熱刺激和熱損傷，促進(jìn)真皮膠原再生、重塑，這就是稱為“水增強(qiáng)法”的原理。依此原理我科對(duì)治療組20例患者局部凹陷性瘢痕處注射利多卡因注射液，以增強(qiáng)激光能量的吸收，同時(shí)利用注射針頭在凹陷性瘢痕處來(lái)回穿梭，以松解皮下瘢痕組織，可以給組織恢復(fù)更多的生長(zhǎng)空間[14]。治療結(jié)束后與對(duì)照組相比療效差異顯著，證明了此原理的有效性。除2例患者在術(shù)后7天左右出現(xiàn)輕度色素沉著外，未見(jiàn)其他嚴(yán)重副反應(yīng)。同時(shí)觀察到U 形瘢痕較其他兩型療效顯著，使我們考慮到痤瘡凹陷性瘢痕治療療效也與其根據(jù)分型所選治療方法有一定的影響。

綜上所述，水輔助1540nm點(diǎn)陣激光治療面部痤瘡后凹陷性瘢痕療效確切，安全性高，無(wú)明顯副作用，停工期短，為將來(lái)治療亞洲痤瘡凹陷性瘢痕患者提供了一個(gè)新的安全有效的治療方法，同時(shí)也為聯(lián)合治療痤瘡凹陷性瘢痕開(kāi)辟了一條新的思路。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Fitzpatrick RE，Goldman MP，Satur NM，et a1．Pulsed carbon dioxide laser resurfacing of photoaged facial skin[J].Arch Dermatol，1996，132(4):395-402．

[2]Manstein D，Herron GS，Sink RK，et al.Fractional photothermolysis:a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury[J].Lasers Surg Med，2004，34(5):426-438.

[3]Kim KH，F(xiàn)isher GH，Bernstein LJ，et al.Treatment of acneiform scars with fractional photothermolysis[J]. Lasers Surg Med，2005，17:93.

[4]Trelles MA.Laser ablative resurfacing for photorejuvenation based on more than a decade's experience and 1200 patients: Personal observations[J].J Cosmet Dermatol，2003，2(1):2-13.

[5]Dreno B，Khammari A，Orain N，et al. ECCA grading scale: an original validated acne scar grading scale for clinical practice in dermatology[J].Dermatology，2007，214(1):46-51.

[6]Dreno B，Bodokh I，Chivot M，et al.ECLA grading: an acne classification for everyday clinical practice[J].Ann Dermatol Vénéréol，1999，126(2):136-141.

[7]Alster T，Zaulyanov-Scanlon L.Laser scar revision: a review[J].Dermatol Surg，2007，33(2):131-140.

[8]Geronemus G.Fractional hotothermolysis:current and future applications[J].Lasers Surg Med，2006，38(3):169-176.

[9]Jacob CI，Dover JS，Kaminer MS.Acne scarring: A classification system and review of treatment options[J].J Am Acad Dermatol，2001，45(1):109-117.

[10]Alexandra Y.Diagnosis and management of skin resurfacing-related complications[J].Oral Maxillofac Surge Clin North Am，2009，21(1):1-12.

[11]Rudolf Steiner.New laser technology and future applications [J].Medical Laser Application，2006，21(2): 131-140.

[12]Lloyd JR.Effect of fluence on efficacy using the 1440 nm laser with CAP technology for the treatment of rhytids [J].Lasers Surg Med，2008，40(6):387-389.

[13]Smith KJ，Skelton HG，Graham JS，et al.Increased smooth muscle actin， factor XIIIa， and vimentin-positive cells in the papillary dermis of carbon dioxide laser-debrided porcine skin[J].Dermatol Surg，1997，23(10):891-895.

[14]Khalid M，Ghamdi AL. A Better Way to Hold a Nokor Needle during Subcision [J]. Dermatol Surg，2008，34(3):378-379.

[收稿日期]2011-11-24 [修回日期]2012-01-09

編輯/李陽(yáng)利