大醫改筑基

2009年，家住河北省的玉田縣的錢玉喜終于鼓起勇氣去醫院接受了腰椎間盤手術。

腰椎間盤突出，已經困擾錢玉喜多年。早在2008年，醫生診斷他必須進行手術，可是縣醫院開出的兩萬元的手術費用令這個普通的農民一籌莫展。

“花不起錢，只能拖著。”錢告訴記者。次年，當初給錢玉喜診斷的當玉田縣虹橋骨科醫院被劃歸為鎮中心衛生院。由于財政補貼，鄉鎮醫院的手術費用要比縣醫院便宜大約30%，新農合的報銷比率也從縣醫院的15%，提高到了鄉鎮醫院70%的報銷比例。2009年6月，錢先生只支付了大約3000元的費用，僅為之前預算的15%。

近年來，隨著醫改各項政策的落實，特別是政府投入的增加，居民個人衛生支出占衛生總費用的比例逐步下降。2009年，我國居民個人衛生支出占衛生總費用的比例由2000年的58.98%下降為38.19%。

截至目前，全國城鄉居民基本醫保參保人數已超過12.7億人。所有政府辦基層醫療衛生機構已經建立了基本藥物制度。70%以上的地區擁有了達標的縣級醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構。基層醫療衛生機構債務的清理化解工作也計劃在2年內全面完成。全科醫生制度已經獲得國務院的審批通過。醫生“多點執業”試點也已經逐步展開。

醫改已經取得了階段性成果，這些成果中有的就直接展現在普通患者的眼前，有些則屬于機制上的優化，還需要時間逐步釋放其應有的效果。

患者的實惠

虹橋鎮中心衛生院院長劉立峰向記者介紹，在新農合實施之前，鄉鎮衛生院無論從資金，還是人員上都已經瀕臨解體。農民有病基本都是到縣醫院進行確診，然后拿著處方到鄉鎮衛生院買藥。吃藥費已經成了鄉鎮醫院的生存模式。

“新農合實施之后，給基層醫院帶來了生機。”劉立峰介紹，新農合規定村民每年只需交納20元的保險，縣財政再為其補貼80元。當患者需要住院治療時，新農合會為患者提供醫保報銷，最高報銷限額為3萬元。

在新農合實施后，城市的基層社區醫療服務體系的建設也讓城鎮居民得到了實惠。

北京市廣外社區醫院的于姓大夫向《財經國家周刊》記者介紹，原來病人一次80萬單位青霉素500毫升的輸液，藥費、輸液費、床位費等就要將近50元，而實施基本藥物制度和基層醫療衛生機構綜合改革后，隨著藥費的降低、醫藥加成的取消、醫保支付比例的提高，現在，一次這樣的輸液，患者只需支付十幾元錢。

不僅僅是北京，在全國各地基本藥物制度和基層醫療衛生機構綜合改革都已經給患者帶來了切實的好處。

據江蘇省海門市常樂鎮陪才村村民的董紅兵介紹，他在2010年6月因發熱到衛生院就診，醫生給他開出“青霉素”、“病毒唑”和肌肉注射用柴胡，三天僅花費70.4元，而在未實施基本藥物制度之前，同樣的發燒，同樣的用藥，他兩天就花費150多元。

常樂鎮衛生院院長王淼表示，沒有實施基本藥物制度之前，鄉鎮衛生院治療一個普通感冒一天的藥費就是60多元。而海門市實施基本藥物制度之后，據了解，基層醫療機構的門急診費用僅為47.93元，下降了34.06%，住院人均次費用2012.9元，下降了11.81%。患者明顯感受到了實惠。

有關人士介紹，目前，全國城鄉居民基本醫保參保人數超過了12.7億人，超過80%的統籌地區開展了門診統籌，超過90%的統籌地區實現基本醫保統籌區域內費用即時結算結報。新農合參保比率達到95%左右，參保人數8.35億，籌資水平從人均30元提高到200元以上。同時，基本藥物制度實施后，基本藥物價格平均下降25%左右。

機制在進步

在基本藥物招標采購方面，過去省級招標采購經常會出現只招標，不采購的現象。基層醫療衛生機構往往要經過二次議價才能采購藥品。其結果出現了省級招標價高于基層實際采購價的不正常情況，而且基層機構采購藥品難以保證質量。

以“安徽模式”為藍本，不斷加以完善的“雙信封”制度和直接向生產商招標的模式，全程監管、統一配送的模式正是針對這些弊端而研究制定的，目的是優先保證藥品質量、有效降低藥品價格。截至目前，安徽通過對供應的基本藥物全覆蓋抽檢，沒有發現一起基本藥物質量安全問題。同時，基本藥物兩日內配送到位率已經達到95%左右，明顯高于集中采購前。

有關人士告訴《財經國家周刊》：“實踐證明，這個新辦法比老辦法有很大的進步，當然也還需要在實踐中不斷完善。現在藥品價格降下來了，藥品質量也得到了保證，基層醫療機構普遍滿意，說明新辦法治理‘藥價虛高’開始起作用，群眾得到了實惠。”

截至7月底，全國31個省（區、市）和新疆生產建設兵團均實現了在所有政府辦基層醫療衛生機構配備使用基本藥物，并實行零差率銷售。其中，部分省份還同步在村衛生室實施國家基本藥物制度。

在基層醫療衛生機構綜合改革方面，基層醫療服務的軟硬件建設得到明顯加強。70%以上的地區擁有了達標的縣級醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構，政府通過在崗培訓、定向培養等多種方式為基層補充全科醫生。

有關人士指出，總體來看，基層醫療衛生機構綜合改革總體進展順利，但也存在一些比較突出的問題，主要是各地工作進展不平衡，新機制建設明顯滯后，特別是基層綜合改革明顯滯后于基本藥物制度覆蓋面的擴大。而對于基層醫療衛生體系綜合改革，建立基層醫療衛生機構新的運行機制才是此次改革的重點，而不僅僅是取消藥品加成，實行零差率銷售一項內容。其中，建立公益性的管理體制；建立競爭性的用人機制；建立激勵性的分配機制；建立長效性的多渠道補償機制等四項改革工作缺一不可。

據河北省醫改辦副主任毛宇山告訴記者，截至6月中旬，河北省近90%的縣（市、區）完成了基層醫療機構的核編定崗工作，超過一半的政府辦基層醫療機構完成了院長選聘工作，績效考核、人員分流安置等工作正在按時間節點要求積極推進。吉林、陜西、河南、廣東等地，也普遍采取了倒排工期、掛圖作戰的方式，制定改革路線圖和時間表，責任到人，限時、現階段目標完成工作。

在公立醫院改革方面，目前，以“管辦分開、政事分開、醫藥分開，營利性與非營利性分開”四分開為基本著力點的工作安排已經確立。3月7日，國辦發布《2011年公立醫院改革試點工作安排》明確，公立醫院改革將分層次推開，今年以縣醫院為改革重點，進行綜合改革。

目前，全國共有69個城市開展了中央和省級的公立醫院改革試點，參與改革的醫院達到2299家，雖然，多數公立醫院還停留在推行便民惠民措施上，但是，北京、成都等一線城市已經開始探索醫藥分開、管辦分開的新路徑。