民營(yíng)醫(yī)院“玻璃門(mén)”

大醫(yī)改的背景下，中國(guó)醫(yī)療體系正向民營(yíng)資本敞開(kāi)大門(mén)。

2010年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》（下稱“58號(hào)文”）發(fā)布后，為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)踏入醫(yī)療體系門(mén)檻帶來(lái)了更大的希望。

隨著改革推進(jìn)，決策者的藍(lán)圖已經(jīng)漸漸清晰：讓民企在公立醫(yī)院外圍逐步形成醫(yī)改的“鯰魚(yú)效應(yīng)”。這不僅意味著民營(yíng)醫(yī)院要在打破公立醫(yī)院壟斷、促進(jìn)公立醫(yī)院改革中發(fā)揮重要作用，更意味未來(lái)中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域多元市場(chǎng)模式的建立。

然而良好的愿望并未轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)果。

在吉林、廣東、江蘇、安徽等多地民營(yíng)醫(yī)院的采訪中，《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者發(fā)現(xiàn)民營(yíng)醫(yī)院現(xiàn)狀并不樂(lè)觀。不僅人才短板、醫(yī)保準(zhǔn)入等老問(wèn)題沒(méi)有從根本上得到改善，還面臨諸多新的競(jìng)爭(zhēng)壓力。

“我們和政策之間隔著一道玻璃門(mén)，看著都給你了，可是一伸手就碰壁。”一些民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者說(shuō)。

為何民營(yíng)醫(yī)院納入醫(yī)療體系的關(guān)鍵改革“知者易，行者難”？這一問(wèn)題已引起決策層的高度關(guān)注。

醫(yī)保準(zhǔn)入實(shí)現(xiàn)平等難

按照“58號(hào)文”的要求，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將享受同等待遇，而現(xiàn)實(shí)與政策卻存在著差距。

朝陽(yáng)區(qū)作為北京市民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展環(huán)境最寬松的地區(qū)之一，全區(qū)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有575家，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)二分天下。盡管如此，進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的只有20多家，且已有兩三年無(wú)審批新的定點(diǎn)醫(yī)院。

事實(shí)上，在58號(hào)文之前國(guó)家政策早已對(duì)民營(yíng)醫(yī)院放開(kāi)了醫(yī)保定點(diǎn)的申請(qǐng)，可是各地在執(zhí)行中結(jié)果各異。

某市醫(yī)保官員明確表示對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擔(dān)心：“誰(shuí)能保證他們不騙保？”“公立醫(yī)院黃了，醫(yī)保資金可以掛賬、核銷，民營(yíng)醫(yī)院黃了，人跑了，留下的都是糾紛。”

即使進(jìn)入醫(yī)保，也不時(shí)面臨出局的危險(xiǎn)。

侯冠森這幾天正忙著給醫(yī)院改名。2007年，長(zhǎng)春博愛(ài)中醫(yī)院為了進(jìn)農(nóng)合，改名為吉林博愛(ài)醫(yī)院（變成綜合醫(yī)院）。現(xiàn)在為了保住新農(nóng)合，又要改回來(lái)——因?yàn)榻衲晷罗r(nóng)合定點(diǎn)要求是二甲醫(yī)院，而博愛(ài)醫(yī)院沒(méi)有參加過(guò)評(píng)級(jí)，所以只好改回中醫(yī)院，中醫(yī)院的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)低一點(diǎn)。

“我們?yōu)槭裁礇](méi)參加評(píng)級(jí)？因?yàn)獒t(yī)院評(píng)級(jí)有規(guī)模限制，綜合醫(yī)院評(píng)二級(jí)，年門(mén)診量要15萬(wàn)人次，住院超過(guò)5000人。像我們這樣一所腎病專科醫(yī)院，長(zhǎng)春地區(qū)一年不可能有15萬(wàn)患者。但是如果不參加評(píng)級(jí)，農(nóng)合準(zhǔn)入、技術(shù)準(zhǔn)入等都會(huì)受到限制。”院長(zhǎng)侯冠森說(shuō)，“我覺(jué)得醫(yī)院評(píng)級(jí)不應(yīng)該用規(guī)模來(lái)設(shè)檻，而是應(yīng)該運(yùn)用技術(shù)、設(shè)備、人才等標(biāo)準(zhǔn)提高門(mén)檻，否則就可能把民營(yíng)專科醫(yī)院限制死了。”

讓侯冠森糾結(jié)的是，他剛收到醫(yī)保局文件，今年醫(yī)保結(jié)算由據(jù)實(shí)結(jié)算改為按人頭定額結(jié)算，而民營(yíng)醫(yī)院被劃歸與區(qū)級(jí)醫(yī)院一個(gè)檔次，人頭費(fèi)2800元，而市級(jí)和省級(jí)醫(yī)院的人頭費(fèi)分別為六、七千元至1萬(wàn)元。

“1~6月，省醫(yī)保在我院住院11人，產(chǎn)生費(fèi)用金額12.5萬(wàn)元，如果按2800元／人，我們實(shí)虧9萬(wàn)多。”侯冠森說(shuō)。

吸引人才難

民營(yíng)醫(yī)院最嚴(yán)重的短板，在于難以吸引優(yōu)秀醫(yī)生的進(jìn)入。

侯冠森說(shuō)，醫(yī)院100多位醫(yī)生，年富力強(qiáng)的主治醫(yī)師只有一名，其他“非老即小”，副高正高和剛?cè)〉冕t(yī)師資格的各占一半。

“現(xiàn)在挖人難啊，好幾個(gè)科室的主任空缺。去年、前年在《健康報(bào)》登了４次招人廣告，招聘主任副主任都沒(méi)招到。”九龍集團(tuán)董事長(zhǎng)孫福林說(shuō)。“2004年我們開(kāi)出年薪30萬(wàn)的條件，很誘人。但現(xiàn)在這已經(jīng)不具有吸引力了。在公立醫(yī)院年薪10萬(wàn)的人才也不來(lái)，因?yàn)樗麄冞€有別的收入，雖然明面工資不高，實(shí)際收入會(huì)高于民營(yíng)醫(yī)院。”

“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”曾被視為民營(yíng)醫(yī)院“真正的春天”。不過(guò)，記者在采訪中了解到，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”落實(shí)還比較艱難。不少醫(yī)院會(huì)設(shè)置各種障礙，阻礙自己最好的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。一些民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者表示，即使自己私下求人做工作，公立醫(yī)院的院長(zhǎng)也不愿放人。

“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在公立醫(yī)院院長(zhǎng)那里根本通不過(guò)。醫(yī)生是我的人，怎么能讓你走呢？帶走病人跟自己競(jìng)爭(zhēng)怎么辦？”侯冠森說(shuō)。

“不只是收入，公立醫(yī)院能給醫(yī)生的發(fā)展提供很好的平臺(tái)。而民營(yíng)醫(yī)院在出國(guó)、科研、職稱晉升等方面都沒(méi)有保障。”東莞廣濟(jì)醫(yī)院副院長(zhǎng)黃俊河說(shuō)。

相比大型公立醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)院很難得到大的科研項(xiàng)目，而沒(méi)有科研項(xiàng)目和科研成果直接影響醫(yī)生的職稱評(píng)定。

蘇州九龍醫(yī)院院長(zhǎng)劉峰原是《中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志》常務(wù)編委，到九龍醫(yī)院后，編委的頭銜可能很快要讓出來(lái)。“到了民營(yíng)醫(yī)院后，科研項(xiàng)目少了，科研學(xué)術(shù)地位很難再有進(jìn)展，在學(xué)術(shù)界就會(huì)被自然淘汰”。

“很多細(xì)節(jié)都能說(shuō)明，當(dāng)前民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院存在著諸多不公平。”蘇州九龍醫(yī)院院長(zhǎng)劉峰說(shuō)，如制訂各種醫(yī)療規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從來(lái)都是公立醫(yī)院專家參與，而民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家難以參與其中。

在醫(yī)療監(jiān)管中，實(shí)際上也是公立醫(yī)院監(jiān)管民營(yíng)醫(yī)院——衛(wèi)生系統(tǒng)只召集公立醫(yī)院專家形成專家組，拿出監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，并以此來(lái)監(jiān)管所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“這是不平等的，似乎民營(yíng)醫(yī)院就沒(méi)有人才了。實(shí)際上，公立醫(yī)院同樣存在不規(guī)范的地方，我們比他們更清楚。在醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管過(guò)程中，希望能有民營(yíng)醫(yī)院的聲音，參與相互的監(jiān)管。”劉峰表示，民營(yíng)醫(yī)院很樂(lè)于接受監(jiān)管，只是希望有一種平等的地位，否則民營(yíng)醫(yī)院永遠(yuǎn)“處于屈服的狀態(tài)”。

公立醫(yī)院的擠壓

一些民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者對(duì)公立醫(yī)院改革寄予厚望，希望通過(guò)醫(yī)改使公立醫(yī)院回歸公益性，從而帶給民營(yíng)醫(yī)院更多的市場(chǎng)空間。然而，近年來(lái)一些大型公立醫(yī)院不斷擴(kuò)張，對(duì)市場(chǎng)形成新的擠壓。

“公立醫(yī)院過(guò)去被定位在兩端，高端搞科研教學(xué)，低端搞基本衛(wèi)生服務(wù)，現(xiàn)在公立醫(yī)院低中高通吃，民營(yíng)醫(yī)院生存空間被蠶食得差不多了。”廣州一家民營(yíng)醫(yī)院的負(fù)責(zé)人對(duì)當(dāng)?shù)匾患掖笮凸⑷揍t(yī)院不斷擴(kuò)張倍感壓力。

蘇州工業(yè)園區(qū)九龍醫(yī)院董事長(zhǎng)孫福林對(duì)此深有同感。孫福林是蘇州人，辦企業(yè)賺錢(qián)后，希望通過(guò)某種方式回報(bào)家鄉(xiāng)，碰上園區(qū)招商辦醫(yī)院，他就欣然同意了，因?yàn)楫?dāng)時(shí)園區(qū)只有幾個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，沒(méi)有上規(guī)模的醫(yī)院。

九龍醫(yī)院首期投資6.5億元，2007年投入運(yùn)行，開(kāi)設(shè)床位1100張。“第一年虧損7500萬(wàn)，第二年虧3500萬(wàn)，第三年虧幾百萬(wàn)，第四年扯平，已經(jīng)相當(dāng)不容易了。可今年國(guó)家藥品大幅降價(jià)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差率銷售，但對(duì)民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)有補(bǔ)貼，我們的壓力就更大了。因?yàn)楣⑨t(yī)院的藥品損失主要由藥廠和政府承擔(dān)，而醫(yī)院沒(méi)有多少損失。我們直接和藥廠打交道，就靠擠壓藥品的利潤(rùn)養(yǎng)活醫(yī)生。”孫福林說(shuō)。

5年前九龍醫(yī)院的條件在當(dāng)?shù)厥亲詈玫模F(xiàn)在其他醫(yī)院都趕上來(lái)了。“政府在不斷地投入。公立醫(yī)院一直在擴(kuò)張床位，高端VIP床位也在開(kāi)。”孫福林說(shuō)。香港公立醫(yī)院的VIP病房，收費(fèi)比私立醫(yī)院要貴一倍；而大陸的VIP病房收費(fèi)并不高，擠占了民營(yíng)醫(yī)院的生存空間。

記者在采訪中了解到，現(xiàn)在不僅有一定規(guī)模的民營(yíng)醫(yī)院生存艱難，面向基層的中小醫(yī)院生存也相當(dāng)艱難。安徽霍邱縣葉集鎮(zhèn)四方醫(yī)院是一所面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)的股份制民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行基本藥物零差價(jià)后，國(guó)家對(duì)政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院都有補(bǔ)貼，他們的藥價(jià)很難低于這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)。

除了醫(yī)療資源被公立醫(yī)院直接擠壓外，在一些配套政策上，民營(yíng)醫(yī)院也無(wú)法跟公立醫(yī)院享受同等待遇。

北京安定門(mén)中醫(yī)院院長(zhǎng)劉文華告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者，作為民營(yíng)醫(yī)院，在立項(xiàng)審批和土地使用上也很難與公立醫(yī)院站在同一起跑線上。

在北京市，只有在五環(huán)以外地區(qū)，才允許批建新的民營(yíng)醫(yī)院，因?yàn)椋瀛h(huán)以內(nèi)的新建醫(yī)院土地規(guī)劃已被公立醫(yī)院占滿。地理上的限制，無(wú)形中令鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的政策打了折扣。無(wú)奈之下，劉文華只能在北京市二環(huán)附近租用了一幢六層的小樓，一年的房租130多萬(wàn)元，再加上70多萬(wàn)元的稅收，200多萬(wàn)元的支出幾乎是醫(yī)院的全部利潤(rùn)。

根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)民營(yíng)管理分會(huì)提供的數(shù)據(jù)，中國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多投資額不高、規(guī)模相對(duì)較小。資產(chǎn)在3000萬(wàn)元以上的僅占7%左右。資產(chǎn)在100萬(wàn)~500萬(wàn)元最多。過(guò)于這些小的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠“便宜”取勝，藥品不斷降價(jià)和基本藥物制度實(shí)施后，這些民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存越發(fā)困難。北京市朝陽(yáng)區(qū)574家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前的狀況是，1/5過(guò)得不錯(cuò)，2/5可以維持，2/5生存艱難。

政策仍需落實(shí)

58號(hào)文已經(jīng)出臺(tái)已近一年，但是目前出臺(tái)配套政策的省份并不多，與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的期待值差距很大。

“按58號(hào)文意見(jiàn)，想開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只要具備條件，主管部門(mén)就應(yīng)該批，可現(xiàn)實(shí)是，朝陽(yáng)區(qū)幾十上百家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在那兒等著。如果按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，現(xiàn)有資源已經(jīng)飽和，往哪兒批呢？”北京市朝陽(yáng)區(qū)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)趙錫銀說(shuō)。

“好的政策，如果缺乏細(xì)則，就可能會(huì)成為一紙空文。”北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、北大中國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國(guó)恩認(rèn)為，中央政府對(duì)多元辦醫(yī)的認(rèn)識(shí)上已經(jīng)在制度層面上有了很大變化，58號(hào)文不僅要還民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)公平，而且把多元辦醫(yī)作為解決看病難、看病貴必須依賴的一支力量。

“這個(gè)制度設(shè)計(jì)是很超前的。現(xiàn)在的問(wèn)題是中央和各省是不是能有效地協(xié)調(diào)，各地在執(zhí)行58號(hào)文時(shí)，是不是快速、準(zhǔn)確？”

劉國(guó)恩建議，當(dāng)前有兩件事情需要盡快落實(shí)。第一件是地方政府應(yīng)參照58號(hào)文，對(duì)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)進(jìn)行整體設(shè)計(jì)，并積極與社會(huì)力量一起交流、討論、對(duì)話，鼓勵(lì)民營(yíng)資本積極進(jìn)入；第二件是無(wú)論對(duì)新辦非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是參與公立醫(yī)院改制的非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首先解決其兩個(gè)成長(zhǎng)條件：一是政府和社會(huì)資本都參與的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，不會(huì)因?yàn)榉?wù)主體性質(zhì)的變化、所有制性質(zhì)的變更，丟失原來(lái)的專業(yè)地位和職稱；二是在醫(yī)保埋單的問(wèn)題上與公立醫(yī)院一視同仁，讓百姓看病的服務(wù)平臺(tái)越來(lái)越大、越來(lái)越多、越來(lái)越好。“如果這兩個(gè)問(wèn)題得到解決，5~10年內(nèi)，民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展勢(shì)頭擋也擋不住”。

相比大型公立醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)院很難得到大的科研項(xiàng)目，而沒(méi)有科研項(xiàng)目和科研成果直接影響醫(yī)生的職稱評(píng)定