腰硬聯合麻醉在高危老年人單側下肢手術中的應用

作者單位：510160 廣州市荔灣區第二人民醫院

通訊作者：劉春萍

【摘要】 目的 探討腰硬聯合麻醉在高危老年人單側下肢手術中的麻醉效果。方法 選擇ASA Ⅲ～Ⅳ級行單側下肢手術的老年患者40例，采用側臥位腰硬聯合麻醉，用聯合穿刺針于L_3～4穿刺，成功后緩慢注入0.5%布比卡因1.5～2.5 ml，向頭側置入硬膜外導管，麻醉平面控制在T₁₀以下，無創監測患者麻醉前及麻醉后ECG、BP、HR、SpO₂，觀察麻醉效果。結果 采用腰硬聯合麻醉，患者麻醉前后ECG、BP、HR、SpO₂變化差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者麻醉效果滿意，手術均順利完成。結論 腰硬聯合麻醉用于高危老年人單側下肢手術麻醉效果滿意，不良反應少，安全性可靠，值得推廣。

【關鍵詞】 腰硬聯合麻醉； 老年人； 下肢手術

隨著社會年齡的日益老齡化，老年人口所占比例日益增加。由于老年患者大多合并有年齡相關性疾病，如冠心病、 高血壓、 慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，從而增加了麻醉與手術的風險性，因此針對老年手術患者，麻醉方式的選擇尤為重要。腰麻-硬膜外聯合麻醉（Combined Spinal-Epidural Anesthesia，CSEA）兼有腰麻起效迅速、作用完善和連續硬膜外麻醉作用時間靈活等諸多優點，近年來被廣泛應用于臨床，在老年患者單側下肢手術中的應用亦有增多趨勢。現將筆者所在醫院40例高危老年患者應用CESA行單側下肢手術的麻醉情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASA Ⅲ～Ⅳ級擇期行單側下肢手術的老年患者40例，年齡70～89歲，男26例，女14例。術前合并心血管疾病31例，合并腦血管病史14例，合并慢性支氣管炎4例，合并糖尿病10例。手術方式為人工股骨頭置換術、骨折切開復位內固定術、膝關節置換術。術前血尿便常規及生化檢查均在正常范圍，所有患者術前均完善各項檢查及穩定控制病情。

1.2 麻醉方法 術前常規肌注安定8～10 mg、阿托品0.5 mg，入手術室后開放靜脈通路輸入復方乳酸鈉擴容，無創監測ECG、BP、HR、SpO₂，準備好麻黃堿等升壓藥急救藥品、器械，選擇患側腿在下方的側臥位麻醉體位，L_3～4椎間隙采用腰硬聯合穿刺包穿刺，針頭向上，見有腦脊液流出時慢慢注入0.5%布比卡因1.5～2.5 ml約30秒注完，退出腰麻針，置入硬膜外導管3～4 cm備用，監測腰麻平面，調整手術床為頭高足低位，使腰麻平面控制在T₁₀以下等待15～20 min，待腰麻平面基本穩定后（主要麻醉患側腿），觀察無不良反應可轉換為手術體位。根據麻醉平面的情況硬膜外給予 2%利多卡因3～5 ml。術中常規面罩吸氧，血壓下降明顯時，給予快速輸液，靜注麻黃堿5～10 mg處理，使血壓、心率在正常范圍內。

1.3 觀察指標 監測記錄麻醉前后的SBP、DBP、HR、SpO₂變化，觀察麻醉效果及術后不良反應。將麻醉效果分為Ⅲ級：Ⅰ級生命體征平穩，鎮痛肌松良好，能滿足手術的需要，術后無并發癥；Ⅱ級生命體征稍有波動，基本能滿足手術的需要，術后無并發癥；Ⅲ級生命體征波動明顯，不能滿足手術需要。

1.4 統計學方法 所得數據以均數±標準差（x±s） 表示，經SPSS 12.0統計軟件處理，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術時間60～150 min，所有患者麻醉均能滿足手術要求。全組麻醉效果Ⅰ級37例（90.25%），Ⅱ級3例（9.75%），無失敗及改全麻病例，優良率達100%。本組患者均一次穿刺成功，其中34例患者依賴腰麻完成手術，6例患者經硬外追加2%利多卡因5～8 ml完成手術，其中2例因術中出血量多（約1200 ml），術中手術暫停壓迫止血，血壓下降后經快速輸液輸血，其中輸紅細胞4 U、聚明膠肽1000 ml、復方氯化納1000 ml，并用小量麻黃堿升壓后完成手術，其余患者手術過程順利，麻醉前后SBP、DBP、HR、SpO₂變化差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。全組無全脊麻及局麻藥中毒反應發生，術后均無低顱性頭痛、惡心嘔吐及尿潴留等發生。

表1 麻醉前后SBP、DBP、HR、SpO₂變化（x±s，n40）

3 討論

老年人隨著年齡增長，機體組織形態和臟器功能不斷發生退行性變化，伴發高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病，更增加了麻醉處理的難度，易發生麻醉并發癥^［1］。有資料統計表明，70歲以上老人與手術有關的死亡率約增加3倍，而其中與麻醉有關者約為2%^［2］。因此選用對生理功能干擾小、安全范圍大、便于調節和麻醉效果確切的方法和藥物，爭取以最小的劑量達到最佳的麻醉效果對于老年人的麻醉尤為重要。選擇椎管內麻醉，可降低心肌缺血、術后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥的發生率^［3］。單純腰麻一般用藥量大，平面常擴散較廣，對循環干擾較大，老年患者往往心血管調節能力差，尤其心功能不全者，難以耐受循環的劇烈波動。單純硬膜外麻醉誘導時間長，不能迅速鎮痛，且易發生阻滯不全，并且為減少循環波動常需小劑量多次給藥，則使得搬動患者時的痛苦難以避免。腰麻-硬膜外腔聯合麻醉（CSEA）兼有腰麻起效迅速、神經阻滯完善、鎮痛效果確切、局麻藥用量少和連續硬膜外麻醉作用時間靈活等優點，術中無明顯應激反應，特別是對原有高血壓、冠心病患者的心血管有一定的保護作用^［3，4］。

本組資料中患者術中血液動力學平穩，麻醉前后不同時間的SBP、DBP、HR、SpO₂對比差異均無統計學意義，且麻醉效果優良率達到100%，術后均無低顱性頭痛、惡心嘔吐及尿潴留等發生。因此，筆者認為腰硬聯合麻醉用于高危老年人單側下肢手術麻醉效果滿意，不良反應少，安全可靠，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

［1］ 莊心良，曾因明.現代麻醉學.第3版.北京：人民衛生出版社，2003：1094.

［2］ 劉俊杰，趙俊.現代麻醉學.第2版.北京：人民衛生出版社，1997：852.

［3］ Glantz L，Drenger B，Gozal Y.Perioperative myocardial iscbemia in cataract surgery patients：general versus local anesthesia.Anesth Analg，2000，91：1415-1419.

［4］ 林世升，孟麗薇，李全成.腰麻-硬膜外聯合麻醉用于妊娠晚期闌尾切除術.臨床麻醉學雜志，2001，17：564.

（收稿日期：2011-04-02）

（本文編輯：陳丹云）