心電圖臨床帶教的調查分析

作者單位：523000 廣東省東莞市人民醫院

通訊作者：梁麗珍

【摘要】 目的 探討如何提高心電圖的帶教質量。方法 對160名實習、進修生、住院醫師進行調查分析。結果 學習效果與興趣性、需要和動機有關。結論 科學合理的安排對提高心電圖的臨床帶教起關鍵作用。

【關鍵詞】 心電圖； 臨床帶教

Clinical teaching and analysis of ECG LIANG Li-zhen，YE Ji-liang.People's Hospital of Dongguan City， Dongguan 523000，China

【Abstract 】 Objective To study how to improve the teaching quality with electrocardiogram.Methods 160 practices， advanced students and residencies were investigated.Results Learning effect and interesting， needs and motivation.Conclusion Scientific and rational arrangement is played a key role to improve ECG clinical teaching.

【Key words】 ECG; Clinical teaching

心電圖自1903年用于臨床以來，已有百年歷史。心電圖技術現已成為一項臨床常規檢查技術，是所有醫務人員必備的基本功之一，也是醫學生必須掌握的基本技能之一。然而，心電圖至今仍然屬于經驗學科的范疇，由于其內容抽象、繁多、教學課時相對較少，長期以來，學生普遍反映心電圖難學，就連臨床醫務人員掌握也不盡人意，這種現象的確值得思考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對來筆者所在醫院實習的學生80人、進修生20人、住院醫師30人、護理人員30人進行調查分析。其中男生112人，女生48人。大專以上學歷152人，中專學歷 8人。

1.2 方法 入科、出科前均進行問卷調查和考試，評估學生對心電圖的掌握情況和學習意愿。問卷一共分封閉式問題10個，開放式問題2個。考試卷分三套，實習生（護理人員）、住院醫師、進修生。采用百分制。

2 結果

進修生的興趣性、需要和動機高，其學習效果顯著^［1］。護理人員興趣性和積極性高，但可能與學歷層次偏低及受所學專業的要求不同有關，其所得分數較低。入科前的成績低，經過培訓學習成績明顯提高。

表1 教學問卷調查

3 討論

心電圖經濟、快捷、無創、重復性好，在心律失常、傳導障

表2 教學考試卷分數情況

礙、心肌梗死等方面有著不可替代的優勢，是臨床醫師必備的基本功之一。臨床實習是醫學生實現基礎理論知識向臨床實踐過渡的重要環節，是對其在校期間基礎理論知識、臨床知識、思維判斷分析能力的綜合檢驗，也是實習生走向臨床工作前的最關鍵的塑型和訓練^［2］。作為一名醫學實習生，利用短短2～4周時間掌握正常心電圖及常見異常心電圖，理解心電產生的復雜機制，是有困難的。住院醫師新畢業不久，如對心電圖的知識掌握也不到位，可能會導致嚴重醫療事故或糾紛。在執業醫師、執業護士資格考試中，心電圖的診斷技術占有一定的份量。故對于住院醫師及護理人員的培訓是非常重要的。如何培訓及培訓效果如何是至關重要的。結合近年的一些培訓經歷進行探討。

通過正確評估學生的學習要求和動機，針對不同層次，合理安排課程教育。例如實習生初涉臨床，求知欲旺盛，學習積極性高，但操作能力和知識面仍然薄弱。進修生一般是心電圖的工作者，而且是已經出來工作的，已經具備一定的心電圖知識和技能。住院醫師雖然也是已經出來工作的，但非專科心血管醫師，其心電圖知識面仍然很差。護理人員對心電圖的知識也是缺乏的。需要進行必要的培訓。故在培訓教育方面的課程設計應該不同，因人而異。

3.1 分層培訓，抓好基礎 實習生、護理人員、住院醫師的第一節課程是強化心電圖基本操作技能訓練。首先，讓他們觀看心電圖操作錄像或多媒體課件，強化操作方法、步驟及注意事項等。由學生充當模擬患者（避免直接在患者身上操作，引起不必要的糾紛），教師示范教學，接通心電圖機，依次連接肢體導聯和胸導聯。在示范過程中，動作輕柔、體貼、愛護“患者”，并強調心電圖操作注意事項。開機后說明心電圖機走紙速度及定準電壓意義，依次描記Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V₁、V₂、V₃、V₄、V₅、V₆。同時，示范教學之后，學生分組自行操作。每兩位為一組，互相描記對方的心電圖，教師巡視輔導，及時糾正學生操作錯誤。當同學們第一次親手描記一份心電圖以后，就有一種想知道這份心電圖是正常或異常的想法，教師此時不失時機地教會學生如何閱讀分析自己的心電圖，找出P波、QRS波群、T波；測量P-R間期、Q-T間期、P波及QRS波群的時間和電壓；測定電軸有無偏移、心率及心律是否正常；分析各導聯各波型特點。最后每人填寫一份簡單的心電圖報告，作為實驗報告上交老師批閱。通過基本理論和基礎知識的學習，使學生對心電圖有一個基本概念。如進修生已經熟悉該項操作可以忽略該課程。

其次，提供必要的參考書籍，實習生、護理人員、住院醫師主張閱讀一些簡單、容易理解的書籍，如王建華編譯的《心電圖速成講授》、柳俊主編的《明明白白心電圖》等。而進修生視其掌握情況讓其閱讀一些層次較深入的復雜點的心電圖書籍，如黃宛主編的《臨床心電圖學》、郭繼鴻主編的《新概念心電圖》。

3.2 快速進入診斷期，提高學習興趣，培養良好的閱圖習慣 醫療專業的學生經過多年醫學院校學習，早已熱切地等著實習時刻的到來，他們剛到心電圖科室實習時熱情很高，但由于實際工作中的心電圖與教科書精選的圖例相比，圖形復雜、變化大、掌握難度大，不少人在面對實際病例分析中束手無策，感到學習比較困難，學習的熱情很容易減退。筆者改進教學方法，在教學上不急于先灌輸難以理解的理論知識，而是講解心電圖的描記方法，復習各波型的正常值及圖形，了解每個波需要掌握的內容，指導閱讀順序，注重培養其良好的讀圖習慣。從而使學生在實踐中對于怎么看一份心電圖有了比較直觀的理解，容易進入有條理診斷的狀態。實習生入科后前3天主要是指導其進行錄圖工作，并進行簡單的講解。一定量的閱圖后，就能全面有序地對一份心電圖進行分析，區分是正常還是異常，異常之處在哪里。各種波型能夠正確區分和理解。剛開始速度可能會慢些，但是經過不斷的反復練習就會熟練起來。當覺得自己能看出心電圖的問題所在，不再像看天書，極大地提高了他們的診斷興趣、參與熱情，調動了學習的積極性，培養了良好的閱圖習慣。

3.3 注意做到靈活的教學方式和科學的教學方法 在教學方法上采用多種方法結合，調動學習積極性。讓其主動參與到教學活動中來，在學習中動手、動口、動腦。可運用引導法、講述法、提問法、討論法、比較法及多媒體課件等多種教學方法。

引導法：如學習心電軸時，用口對口，向左走，尖對尖，向右偏。“黃綠醫生左手左腳”（黃色電極連接左手，綠色電極連接左腳）。講解急性心肌梗死，用形象化，紅旗飄飄等描述ST-T的變化。

講解法：許多學生抱怨心電圖既抽象又難學，圖形常常變化多端，復雜無序。盡管經過一段時間的學習，懂得某些心電圖的診斷，但多數是知其然不知其所以然，不知道這些心電現象如何產生，針對這些情況，從產生的機制進行講述。而P波的產生原理，房室的傳導系統，寬大QRS的產生原因等，讓學生從簡單的機理中理解心電圖。針對房性早搏為何出現心室內差異性傳導、未下傳及P-R間期延長？從不應期講解，通過畫圖指導學生認識心室有效不應期、相對不應期、應激期的時間，指出當提前發生的房性P波落在有效不應期就會出現未下傳，P波落在相對不應期就會使P-R間期干擾性延長，P波落在某束支不應期，由于左右束支不應期不相等，就會出現差異性傳導等。

比較法：由于心電圖圖形的特殊性，采取比較法講解容易記憶深刻，如竇性心動過速、陣發性室上性心動過速、陣發性室性心動過速的比較，尋找P波是關鍵，對比QRS波的寬度等。講述完全性右束支阻滯時，用完全性左束支阻滯圖形進行比較。因兩者均為寬QRS波群，容易混淆，指出完全性右束支阻滯圖形主要表現在右胸（V₁、V₂ ）導聯，而完全性左束支阻滯圖形主要表現在左胸（I、aVL、V₅、V₆）導聯。舉出兩幅心電圖，通過聽講、看圖，結果就迎刃而解了。通過比較方法，就可體會到其中的差別。

提問法：在書寫心電圖報告時，對于作出的心電圖診斷，如室性早搏、心房顫動等，提問為什么診斷室性早搏？心房顫動的診斷依據是什么？通過提問，可回憶書本上學到的理論很快就運用到實踐，通過看圖，又加深了對理論的記憶。

多媒體課件法：過去心電圖的教學是通過教師口頭講解、掛圖、圖譜等形式，形式單調，立體感差，學生很難在二維平面上理解除極、復極、綜合電位變化、心電圖向量、二次投影形成心電圖機制等復雜理論，聽過后仍不知所云。隨著計算機技術的飛速發展，多媒體技術被應用于教學課件的制作，文本、聲音、圖形、動畫、視頻等多種形式集于一身，使教師手中多了一把鋒利的寶劍。可在三維立體模式中展示心臟結構、心臟傳導、心肌細胞的電生理特性，從而引出心電產生的原理、心電向量與心電圖關系、心律失常機制等復雜的理論，形式生動，簡單易懂。把工作中的各種異常心電圖截取、剪切，制作成圖片，成立了豐富的圖形庫，調取方便，隨時可供教學、考試應用。既節約了成本，又豐富了教學資源。同學們在短短的實習時間內不能見到的異常圖形都可以閱讀。

臨床帶教的一個主要目標在于提高學生分析、解決問題的能力^［2］。實習生、護理人員、住院醫師、進修生層次不同要求也不相同，要求掌握知識面也不相同。實習生主要掌握常見的心電圖，如：房早、室早、房顫、房撲、心肌梗死等。護理人員主要是觀察心電監護患者的心電情況和應急處理。所以主要要求掌握常見的心律失常。住院醫師是臨床一線醫師，要面對不同的特發情況并做出處理。所以要掌握危重癥的心電圖及處理。進修生大部分是心電圖的工作者，所以要求掌握的心電圖知識要有廣度和深度，故要求大量閱讀心電圖和有關的書籍。

3.4 出科考試 為取得實習效果，除要求帶教老師精心帶教外，還必須給予學生一定的壓力，制定嚴格的出科考核制度^［3］。當學生輪科將結束時，由科室出題，圍繞大綱結合臨床常見心電圖的診斷、鑒別診斷出題，考核內容以考查解決問題能力為中心，進行科內的技能考核，考試分數在科內備案，作為綜合鑒定成績。

上述方法能夠多方位、多層次地組織心電圖臨床教學，教學目的明確，內容系統全面，幾乎涵蓋學生從入科到出科的所有內容，并有一定的深度和廣度，能夠及時發現學生知識的薄弱環節，提高了學生學習積極性。教與學是雙向互動的過程，教學方法需要不斷改進、不斷豐富。作為一名心電圖帶教工作者，要不斷學習多方面知識、善于總結、不斷尋求更好的教學方法。只有在實踐中不斷優化帶教過程，針對帶教內容，靈活應用多方位、多層次教學方法，才能使學生在臨床實習（進修）期間取得令人滿意的教學效果。

參 考 文 獻

［1］ 洪煒.醫學心理學.第2版.北京：北京大學醫學出版社，2009：56-61.

［2］ 蔡敏，方長庚，李偉榮.試論臨床帶教工作和教書育人.廣東醫學院學報，2008，26（1）：105，107.

［3］ 陳磊，徐寶艷.淺談臨床實習帶教中的幾點體會.科技資訊，2006，23（12）：122.

（收稿日期：2011-03-28）

（本文編輯：陳丹云）