原發性甲狀腺功能減退癥誤診分析
2011-12-31 00:00:00黎冰巴紅娟
中國醫學創新 2011年17期
作者單位：014040 內蒙古包頭市蒙中醫院
通訊作者：黎冰
【摘要】 目的 探討原發性甲狀腺功能減退癥的誤診原因。方法 回顧分析24例患者的臨床資料。結果 24例患者分別被誤診為冠心病、慢性腎病、貧血、慢性胃炎、慢性肝病、結核性心包炎、垂體瘤，確診后給予補充甲狀腺激素治療后，患者癥狀有不同程度好轉或恢復正常。結論 甲減的癥狀、體征不典型，臨床表現多樣、復雜，誤診率極高。臨床醫師應提高對本病的認識，結合臨床表現進行必要的甲狀腺功能檢查，提高診斷率，減少誤診。
【關鍵詞】 原發性甲狀腺功能減退癥； 誤診
原發性甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是內科較常見的內分泌疾病，往往可致全身多系統損害，臨床表現多種多樣，就診時易誤診為其他系統疾病，從而延誤治療。現將筆者所在醫院2004年12月～2010年12月收治的24例甲減患者的誤診情況分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組24例，男9例，女15例，年齡19～72歲，平均56.3歲，誤診時間1個月～5年，患者居住地均為非地方性甲狀腺腫流行區。
1.2 診斷標準 按照《實用內科學》第12版診斷標準，根據典型臨床癥狀和甲狀腺功能測定，即血清游離甲狀腺素（FT4）下降，促甲狀腺激素（TSH）升高，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）可下降也可正常，診斷可成立［1］，但早期常缺乏特異性。
1.3 臨床表現 畏寒、倦怠、乏力11例，水腫8例，心悸、氣短6例，腹脹納差、便秘4例，皮膚粗糙15例，心包積液6例，胸腔積液3例，月經不調、泌乳1例，皮膚黏膜蒼白5例。
1.4 實驗室檢查 所有患者均血清FT4降低及TSH升高，其中16例患者血清FT3降低，余8例正常；超聲心功圖示心包積液6例，胸腔積液3例；血紅蛋白（Hb）在60～90 g/L；3例大細胞性貧血，2例為小細胞低色素性貧血；6例尿蛋白（+～++）；17例膽固醇、甘油三酯升高；心電圖示：竇性心動過緩者15例，ST-T改變9例；轉氨酶升高2例。
2 結果
2.1 誤診情況 誤診為慢性腎病6例，冠心病9例，結核性心包炎6例，貧血5例，慢性胃炎3例，肝炎1例，垂體瘤1例，高血脂癥10例。
2.2 治療及轉歸 確診為原發性甲減后應用甲狀腺激素或左甲狀腺素片（L-T4）治療，初始劑量甲狀腺素為20～40 mg/d，左甲狀腺素片為12.5～50 μg/d，以后依據實驗室結果及臨床表現調整用藥劑量，治療后患者癥狀有不同程度好轉或恢復正常。
3 討論
3.1 誤診分析
3.1.1 誤診為冠心病 甲狀腺素缺乏心肌內Na+-K+-ATP酶水平降低，導致心肌細胞間質黏液性水腫，心肌收縮力減弱，心排血量減低，引起心臟肥大，嚴重時由于毛細血管通透性增加，淋巴回流受阻，黏蛋白、黏多糖堆積，致心肌細胞腫脹及間質水腫，出現心臟擴大。心包積液產生相應的心血管癥狀，甲減在50歲以上發病率最高［2］，此時又是冠心病好發年齡，往往因為胸悶、氣短、水腫、乏力及心電圖改變誤診為冠心病。
3.1.2 誤診為腎病 甲狀腺素不足，吸水性黏多糖滲出血管外增多，造成粘液水腫，晚期由于長期甲狀腺功能減低，腎小球基底膜增厚，腎小球濾過率降低、腎血流量降低，可引起蛋白或腎功能異常［3］。
3.1.3 誤診為消化系統疾病 甲減的患者可有消化系統改變，表現為：（1）肝臟損害:由于甲狀腺素分泌減少，肝間質水腫，肝中央小葉可出現充血性肝硬化，有些表現為肝大、肝功能異常；（2）胃損害：甲減患者存在胃壁細胞抗體，50%的患者胃酸減少，常常出現消化不良等癥狀；（3）便秘：腸平滑肌受損，腸蠕動減弱所致。
3.1.4 誤診為貧血 甲減引起貧血的機制可能與下列因素有關：（1）由于代謝減低，氧耗量減少，導致腎臟促紅細胞生成素減少；（2）甲減女性患者的月經量增多，因失血過多導致貧血；（3）胃酸缺乏，使鐵、葉酸、維生素B12吸收障礙；（4）甲狀腺激素缺乏引起血紅蛋白合成障礙。
3.1.5 誤診為垂體瘤 原發性甲減患者甲狀腺激素水平長期低下，反饋性刺激垂體TSH細胞代償性增生，而致垂體增大。
3.2 誤診原因分析 由于甲減時可影響到多個系統的功能及代謝，出現復雜的臨床表現，且甲減的發生發展是一個緩慢的過程，早期癥狀極不典型，單靠臨床表現來確診有一定困難，以至于個別病例誤診數年；患者常常以某一系統癥狀為主訴，接診醫生片面重視此系統癥狀，忽視了認真詢問病史和系統查體，對甲減缺乏足夠的認識和警惕；原發疾病掩蓋了甲減癥狀，甲減的發生易加重原有疾病癥狀，而掩蓋了甲減本身的癥狀，而造成漏診；患者及家屬對此病缺乏認識，如皮膚干燥、脫發、動作遲緩、怕冷、健忘等癥，往往被認為是衰老的一般現象，因此老年人尤易誤診［4］。
3.3 預防誤診 原發性甲減是一種甲狀腺自身免疫疾病，由于甲狀腺本身疾病所致血中甲狀腺素不足而表現出的一組臨床綜合征［5］，起病多隱匿，病情緩慢，臨床表現復雜多樣，當甲減某一系統的表現突出時，臨床極易誤診，且本病可累積心、腎、造血和中樞神經系統，隨年齡的增大，臟器衰竭的表現較為突出。臨床上患者多無特異癥狀，診斷難度較大，同時臨床醫師對本病的認識不足，詢問病史及體征不夠詳細，也是一個很重要的原因。如能在臨床上注意本病的癥狀，體征特點，結合FT3、FT4及高敏TSH檢查，就能減少誤診，使患者得到及時正確的治療，因此，筆者認為提高診斷水平防止漏診、誤診的關鍵在于熟悉本病的多種不典型癥狀，如有乏力、畏寒、少言懶語、不明原因的水腫、表情淡漠等癥，一定要想到甲減的可能。要耐心的詢問病史，一旦懷疑甲減就要進行有關的實驗室檢查，總之，臨床醫師要熟悉掌握本病的特點，加強對本病的重視和宣傳，使患者及其家屬會觀察病情，做到及時就診。
參 考 文 獻
［1］ 陳灝珠.實用內科學.北京：人民衛生出版社，2000：1031-1035.
［2］ 吳歆華，付海清，張華.甲狀腺功能異常誤診為心血管疾病27例分析.臨床誤診誤治，2007，20（1）：50-51.
［3］ 雷霖.甲狀腺機能減退誤診為慢性腎炎13例分析.臨床醫學，2002，22（1）：59-60.
［4］ 李利娟，張翠玲.老年原發性甲狀腺功能減退癥誤診原因分析.中國熱帶醫學，2008，8（6）：942-943.
［5］ 白耀.甲狀腺病學.北京：科學技術文獻出版社，2003：287-295.
（收稿日期：2011-03-14）
（本文編輯：王春蕓）
