心臟超聲在體外膜肺氧合心臟支持患者中的監測及指導作用

作者單位：300170 天津市第三中心醫院

通訊作者：稂與恒

【摘要】 目的 觀察超聲心動圖在體外膜肺氧合（ECMO）中置管位置的調整及對心臟功能變化的監測作用。方法 2007年10月～2009年11月，筆者所在醫院為41例患者實施ECMO心臟功能支持，期間利用心臟超聲技術調整置管位置，監測心功能變化，并評價指導ECMO實施時間及效果。結果 41例患者實施ECMO，其中8例患者位置不佳，通過超聲監測調整置管位置，所有患者心率、血壓、動脈及混合靜脈血氧飽和度較實施ECMO前均有所改善，心臟超聲心動圖觀察左心室射血分數（LVEF）在轉流初期改善不明顯，隨著時間延長，33例患者明顯改善，8例患者停機后死亡。結論 心臟超聲心動圖在ECMO插管時可調整及確定插管位置，輔助轉流期間可實時監測心功能的變化，并在ECMO減流量及停機過程中有一定指導意義。

【關鍵詞】 超聲心動圖； 體外膜肺氧合

體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane Oxygenation ECMO）是一種特殊裝置，提供供血、供氧，維持全身循環，保證重要臟器的有氧灌注，減輕心臟負擔，最終使心臟功能恢復。 ECMO對心臟術后急性心肺功能障礙可提供有效的呼吸循環支持，還可為心功能不全患者擬行心臟移植前提供有效的循環支持治療。此外，還可促進嚴重心肌炎患者心功能恢復及在心肺復蘇中提供支持治療。ECMO輔助前、輔助中、撤機后不同時段的心臟功能變化，是評價ECMO實施效果的最佳手段。2007年10月～2009年11月，筆者所在醫院為41例患者實施ECMO心臟功能支持期間對患者利用心臟超聲技術監測心功能，調整及確定插管位置，并進行對比、評價來指導ECMO實施時間及效果。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共41例患者，其中男23例，女18例；年齡最小27歲，最大82歲，平均（63±8.2）歲；體重60～87 kg，平均（72±5.3）kg。其中：危重心臟手術輔助21例，主要用于高危患者不停跳冠狀動脈搭橋手術及二次開胸瓣膜置換術；心臟手術后嚴重低心排，心功能輔助12例；急性暴發性心肌炎4例（其中2例患者心臟驟停時間分別達30 min和62 min，瞳孔已散大）；急性心肌梗死后心臟驟停4例（其中2例心臟停搏近60 min患者，瞳孔已散大），這4例患者均在在ECMO支持下急診行冠脈介入治療；7例患者實施ECMO與主動脈內球囊反搏（IABP）聯合使用。

1.2 ECMO建立方法 41例患者采用Medtronic成人ECMO套包，Medtronic550型離心泵，Medtronic動脈/靜脈插管：股動脈插管型號一般為15 Fr或17 Fr，股靜脈插管為19 Fr或21 Fr。預充液采用人工膠體，預充前500 ml人工膠體液加入肝素5 mg。41例患者均采用股靜脈-動脈循環ECMO方法，在股動脈、股靜脈插管前10 min經靜脈給予0.5 mg/kg肝素，使ACT維持在180～220 s。

1.3 心臟超聲技術監測心功能方法 心臟超聲心動圖使用德國SIEMENS P50，對心臟功能在ECMO治療插管時監測并調整置管位置，其中8例患者位置不佳，通過超聲檢查調整置管位置。所有患者在輔助前、輔助后1 h，輔助期間每日兩次，停機前、撤機后30 min及出院前不同時段進行心臟超聲監測。主要監測指標：心臟結構和功能、室壁運動情況、左心室射血分數（LVEF）。記錄每次觀測指標，并與患者基本生命體征相結合，判斷患者當前狀態及心臟功能恢復情況，指導ECMO運轉流量變化及停機標準。

2 結果

ECMO輔助后患者心率、血壓、中心靜脈壓、經皮血氧飽和度較輔助前均有明顯改善；心臟收縮功能明顯改善，LVEF 轉流初期改善不明顯，隨著時間延長明顯改善（詳見表1）。8例患者心臟功能無法恢復，撤機后死亡。33例患者心臟功能改善后均順利停機，其中3例患者停機后24 h內出現心律失常，復蘇無效死亡，30例患者均康復出院。

表1 ECMO輔助前后心率、血壓、血氧飽和度、左心室射血分數的比較

注：ECMO：體外膜肺氧合；HR：心率；SBP：橈動脈收縮壓；DBP：橈動脈舒張壓；SaO₂：動脈血氧飽和度；SvO₂：混合靜脈血氧飽和度；LVEF：左心室射血分數

3 討論

ECMO是一種經胸腔外插管進行的長時間心肺功能支持，暫時部分代替心肺功能的一種技術，ECMO可快速建立人工循環，快速提高機體重要臟器有氧灌注，減輕心臟前負荷，促進心臟功能恢復。目前ECMO實施主要有兩種途徑：靜脈-靜脈通路（VV-ECMO），靜脈-動脈通路（VA-ECMO）^［1，2］。靜脈-靜脈通路（VV-ECMO）支對肺功能有支持作用，靜脈-動脈通路（VA-ECMO）對心肺功能都有支持作用。可床旁實施、局麻操作，快速建立和撤除，對危重患者搶救非常有利。

ECMO實施過程中目前主要以監測患者心率、血壓、中心靜脈壓、經皮血氧飽和度、心輸出量為主要指標。臨床上實施ECMO后，患者這些指標均可達到正常水平，但患者心臟功能還未完全恢復，這些指標不能確實反映患者心臟功能恢復情況。容易誤導ECMO實施狀況，使ECMO撤機時機判斷不準，從而造成不良后果。超聲心動圖可實時評價心臟大小及功能，可評價ECMO減流量前后及實驗性脫機前后血液動力學變化^［3］，對于ECMO支持效果、心臟功能恢復情況及脫機指標有一定指導意義。ECMO治療后患者室壁運動改善，左心室射血分數逐漸增加，出院前基本恢復正常，血壓、心率、血氧飽和度明顯改善，與資料［4］報道相符。

超聲心動圖可監測插管位置、評價心臟輔助效果，指導ECMO運轉流量調整及撤機時機判斷。Linden等^［5］報告對于ECMO 心臟支持患者的撤機程序時，超聲檢查對心臟功能的判斷起到決定性作用。本組41例患者均在超聲心動圖指導下適當延長ECMO輔助時間、逐漸減流量停機。

超聲心動圖可評價心臟功能、心臟收縮狀態、瓣膜功能、心包積液量、血栓及相關并發癥。超聲心動圖可床旁、無創監測心功能恢復情況，直接有效，是ECMO實施過程中的重要監測和評價手段。

參 考 文 獻

［1］ 龍村.ECMO手冊.北京：人民衛生出版社，2007：131-143.

［2］ Hsu HH，Ko WJ，Chen JS，et al.Extracorporeal membrane oxygenation in pulmonary crisis and primary graft dysfunction.Heart Lung Transplant，2008，27（2）:233-237.

［3］ 施仲偉. 超聲心動圖在心血管疾病診斷中的應用.臨床薈萃，2009，24（19）:1671-1674.

［4］ 江勇，王浩，龍村，等. 心臟超聲在體外膜肺氧合對心臟支持的應用價值.中國循環雜志，2006，21（1）:42-44.

［5］ Linden H， Wiklund L， Haraldsson A， et al. Temporary circulatory support with ECMO in adults with refractory cardiogenic shock. Scand Cardiovasc，2009， 43:226-232.

（收稿日期：2011-03-31）

（本文編輯：陳丹云）