四肢長骨多段嚴重粉碎性骨折的臨床治療分析

作者單位：351144 福建省莆田市荔城區醫院

通訊作者：李峰

【摘要】 目的 探討四肢長骨多段嚴重粉碎性骨折的臨床治療。方法 對68例四肢長骨多段嚴重粉碎性骨折中132處骨折，采用帶鎖髓內釘內固定法、鋼板內固定法、外固定支架法、人工關節置換等方法進行單獨或聯合手術治療。結果 68例患者隨訪5～18個月，骨折愈合時間2～12個月。132處骨折中，骨愈合110處（83.33%），骨不連10處（7.58%），畸形愈合12例（9.09%）。平均骨折愈合時間：閉合性骨折（5.4±1.6）個月，開放性骨折（6.9±1.3）個月。帶鎖髓內釘內固定組只有2例發生骨不連和畸形愈合，其骨不連和畸形愈合的發生率顯著低于外固定支架組和鋼板內固定組（P＜0.05）；外固定支架組骨折愈合率高于鋼板內固定組（P＜0.05），但其對鄰近關節活動影響遠遠大于帶鎖髓內釘內固定組和鋼板內固定組（P＜0.05）。結論 四肢長骨多段嚴重粉碎性骨折治療方法目前無統一標準，手術應根據具體傷情選用不同治療方法。采用帶鎖髓內釘內固定法治療骨折愈合快、并發癥少，值得臨床進一步推廣應用。

【關鍵詞】 四肢長骨骨折； 粉碎性骨折； 髓內釘； 骨折固定術； 外科手術

近年來隨著交通、建筑事業的不斷發展，四肢長骨多段粉碎性骨折發生率日益增多，成為骨科常見病之一，其骨折類型廣泛而不典型，治療方法多種且棘手，目前無統一的治療標準。筆者所在醫院自2006年7月～2010年12月收治68例四肢長骨多段嚴重性粉碎性骨折患者，取得了滿意的臨床治療效果，現將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者，均符合蔡汝賓^［1］提出的四肢長骨多段嚴重粉碎性骨折診斷標準。其中，男47例，女21例；年齡18～68歲，平均36.8歲；受傷原因：車禍傷32例，重物砸傷17例，機器絞傷9例，墜落傷10例；骨折共132例，股骨57處，脛腓骨37處，肱骨21處，尺橈骨17處；其中涉及關節骨折29處。開放性骨折38例，閉合性骨折30例；新鮮性骨折63例，陳舊性骨折5例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對開放性骨折患者行急診手術，6 h內的開放傷徹底清創后進行一期手術；閉合性骨折患者先行骨骼牽引，待全身情況穩定后再進行手術。骨折復位可在創口內操作，所有患者均為不穩定性骨折，需行切開復位。骨折復位后穩定者可不用內固定，對不穩定或大片粉碎骨片錯位者采用簡單內固定（帶鎖髓內釘或鋼板內固定），至對位對線滿意后，再植入粉碎小骨塊，過程中盡量避免骨缺損，對于骨折粉碎嚴重或存在骨缺損者需進行I期植骨。最后加外固定架適當加壓固定，至骨折復位滿意、穩定。術中攝X線片檢查骨折復位及固定情況，根據骨折部位靈活選用手術方法，對合并神經、血管損傷者，于骨折固定滿意后行神經、血管修復。

1.2.2 術后處理 術后根據病情應用抗生素3～5 d，開放性骨折恰當延長。一般在3～7 d后進行四肢肌肉舒縮功能鍛煉，功能鍛煉具體時機和方式因人而異，視局部和全身情況而定。術后定期復查X線片至骨折愈合后拆除外固定架。

1.3 統計學處理 用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本組病例隨訪5～18個月，平均12個月，骨折愈合時間2～12個月。132處骨折中，骨愈合110處（83.33%），骨不連10處（7.58%），畸形愈合12例（9.09%）。平均骨折愈合時間：閉合性骨折（5.4±1.6）個月，開放性骨折（6.9±1.3）個月。傷口表淺感染5例，深部感染1例，感染率為4.55%。

2.2 各種治療方法的預后比較 帶鎖髓內釘內固定組只有2例發生骨不連和畸形愈合，其骨不連、畸形愈合的發生率顯著低于鋼板內固定治療組及外固定支架組（P＜0.05）。外固定支架組骨折愈合率高于鋼板內固定組（P＜0.05），但其對鄰近關節活動影響遠遠大于帶鎖髓內釘內固定組和鋼板內固定組（P＜0.05）。見表1。

表1 68例132處四肢多段嚴重粉碎性骨折治療方法及其結果

注：畸形愈合：四肢縮短＞2 cm或成角＞18°；骨不連：骨折斷面＞6個月無骨痂；關節功能：優:ROM＞正常關節的75%，良：ROM為正常關節的50%～70%，差：ROM＜正常關節的50%

3 討論

四肢長骨多段嚴重粉碎性骨折常見于青壯年，多由直接暴力引起，患者的休克發生率及死亡率極高，并且常合并嚴重的并發癥。由于其骨折嚴重粉碎且呈多段、多塊，臨床上對于四肢長骨多段嚴重粉碎性骨折的治療方法目前仍沒有統一的標準。骨折治療的目的是達到愈合和恢復損傷部位的解剖和功能，使其盡可能的接近正常^［2］。四肢粉碎性骨折為不穩定骨折，骨折復雜，用手法復位很少能復位滿意，絕大多數需要手術治療，在采用切開復位固定時，不但要盡量解剖復位，同時要盡量恢復骨的完整性。

傳統的閉合復位外固定因為骨折復位質量低且外固定時間長，使患肢不能早期進行功能鍛煉，從而導致患者關節僵硬、強直等多種并發癥^［3，4］。開放性復位內固定的方法也較多，但是均存在一定的缺陷，往往缺乏有效的治療效果。帶鎖髓內釘是近年發展起來的一種新型內固定材料，研究認為帶鎖髓內釘內固定可以很好的恢復長骨骨干的軸線和長度，骨折愈合快，可以盡早恢復患肢功能，提倡在四肢骨干粉碎性骨折中應用^［5］。

研究認為，對于四肢長骨多段嚴重粉碎性骨折，一旦患者全身情況穩定，應盡早行骨折可靠固定，有利于血運重建和骨愈合。對于選擇內固定還是外固定，一般的原則是：（1）優先選擇內固定；（2）優先選擇髓內固定^［6］；（3）優先處理大骨干骨折^［7］；（4）老年股骨頸或股骨頭嚴重骨折直接行人工關節置換；（5）外固定支架雖然骨折愈合率較高，但由于不能早期鍛煉，影響患肢功能的有效恢復，同時并發癥較多，對附近關節的影響較大，因此它一般作為搶救、臨時或過渡性固定措施。

筆者采用帶鎖髓內釘內固定、髓外鋼板內固定和外支架固定等多種方式，對68例132處四肢長骨多段嚴重粉碎性骨折患者的臨床治療方法及治療結果進行分析。通過隨訪發現帶鎖髓內釘內固定組只有2例發生骨不連和畸形愈合，外支架固定骨折愈合率顯著性高于髓外鋼板內固定組，但是其對鄰近關節的影響卻明顯高于帶鎖髓內釘內固定組和髓外鋼板內固定組。

分析使用帶鎖髓內釘內固定法治療四肢長骨多段粉碎性骨折優點在于骨折復位好，可以基本恢復原骨長度、力線和外形，同時內固定的穩固可靠可以幫助維持復位；它不損傷骨折周圍軟組織，骨折周圍血液供應好，骨折愈合快；無需外固定，可使患肢盡早活動，恢復其功能。但是帶鎖髓內釘手術內固定治療，由于骨骼髓腔粗細的不一致性，固定后很難將遠近各處的骨折部位均可靠固定，對于大段粉碎骨折更難以選擇合適的內固定方法，臨床應用上常需附加石膏外固定。

本研究的結果顯示，應用帶鎖髓內釘內固定法治療四肢長骨多段嚴重粉碎性骨折的骨折愈合率高，且對鄰近關節的影響小，并發癥也較少。本研究的結果提示，對于四肢長骨多段嚴重粉碎性骨折，一旦患者全面情況穩定，應盡早行骨折固定以預防并發癥，在處理時優先選用內固定，盡量使用髓內固定，外固定是最后的選擇，當然隨著技術的發展，越來越多的新型內固定物出現可能會對四肢長骨多段嚴重粉碎性骨折的治療有新的進展。

雖然本研究應用帶鎖髓內釘內固定法治療四肢長骨多段嚴重粉碎性骨折取得了很好的療效，但是該技術操作難度較大，不僅對硬件設備要求高，同時對術者的手術水平要求高，因為在臨床應用上有一定的限制。

參 考 文 獻

［1］ 蔡汝賓.對多發骨折脫位幾個問題的探討.中華骨科雜志，1991，11（3）:181-183.

［2］ 陸裕樸，胥少汀，郭子恒.實用骨科學.北京:人民軍醫出版社，1998：241.

［3］ A.H.克倫肖.坎貝爾骨科手術大全. 上海：上海遠東出版社，1991：827.

［4］ 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學.北京:人民軍醫出版社，1995：811.

［5］ 陳一平，李箭，衡代忠，等. 帶鎖髓內釘內固定治療四肢骨干粉碎性骨折12例報告.中國矯形外科雜志，2001，6（8）：620-621.

［6］ 茍三懷，歐陽躍平，劉巖，等.帶鎖髓內釘治療四肢長管骨多發骨折的臨床療效分析.中華危重癥醫學雜志（電子版），2008，1（2）:93-95.

［7］ Wu CC， YU CT， Hsieh CP， et al. Femoral head avascular necrosis after interlocking nail of a femoral shaft fracture in a male adult: a case report. Arch Orthop Trauma Surg， 2008，128（4）:399-402.

（收稿日期：2011-03-31）

（本文編輯：陳丹云）