前交叉韌帶損傷應用自體腘繩肌肌腱鏡下重建的臨床研究

作者單位：276400 山東省臨沂市沂水中心醫院

通訊作者：郝秋彥

【摘要】 目的 探討前交叉韌帶損傷應用四股自體腘繩肌肌腱鏡下重建的方法與療效。方法 對35 例前交叉韌帶（ACL ） 損傷患者行自體四股半腱肌腱與股薄肌腱鏡下重建ACL，肌腱取自同側，將兩股肌腱分別對折組成4股，編織后等長點部位鉆脛骨、股骨隧道，將肌腱拉入骨隧道，分別在屈膝90°和伸膝位將移植肌腱收緊，兩端可吸收空心界面螺釘內固定。結果 術后隨訪2 ～60月，平均29月；術后6周關節活動達正常范圍，術后抽屜試驗除6例I度外，余29例均陰性； Lysholm 評分，術后75～100分，平均92分，較術前52分明顯提高；Tegner 運動評級術后6～8級，平均7級，較術前平均3級有較大提高。結論 鏡下四股自體腘繩肌肌腱重建前交叉韌帶，界面螺釘固定，是治療ACL 損傷的較好方法。

【關鍵詞】 前交叉韌帶； 腘繩肌肌腱； 可吸收空心界面螺釘； 關節鏡

Clinical study of anterior cruciate ligament recon struction with grafting of four biceps femoris tendons under arthroscopy HAO Qiu-yan.Yishui Central Hospital，Yishui 276400，China

【Abstract】 Objective To invest igate the method and the efficacy of anterior cruciate ligament reconst ruction with grafting of four biceps femoris tendons under arthroscopy.Methods 35 patients with injury of anterior cruciate ligament （ACL ） were operated with ACL recon struction using a quadruple strand semitendinosus and gracilis tendon from the homolateral under arthroscopy. The two tendons were bended into four boundel. After the four boundel was waved，the tibial and femoral tunnel were performed by drilling at the isometric points， and then the tendons were pulled into the bone tunnels. The tendons were intensified when genufleding at 90 degree and genuextensing， and fixed with hollow interface screw.Results All patients were followed-up from 2 months to 60 months， mean time was 28 months. Articular activity reached the no rmal range at 6 weeks after the operation，and 6 patients showed I degree and o ther 22 cases were all negative by the drawer test. Lysholm score was 75-100 （mean 92 ）， and the Tegner act ivity scale was average 7 grade （6-8 grades） which was higher than 3grade， compared to the preoperation.Conclusion It is a good methodthat reconst ruction of ACL with grafting of four biceps femories tendons under arthroscopy.

【Key words】 Arthroscopy; Anterio rcruciate ligament; Femoris tendons; Hollow interface screw

應用4股半腱肌腱、股薄肌腱重建前交叉韌帶已逐漸成為治療膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL ）損傷流行術式之一^［1］。筆者自2003年7月～2010年7月應用自體4股腘繩肌腱鏡下重建前交叉韌帶損傷患者35例，取得了較好的臨床效果?，F報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者共35例，男27例，女8例；平均年齡26.5歲（18 ～45歲） ；均為單側損傷；左膝13例，右膝22例；本組患者均有明確的外傷史，交通事故傷26例，其它損傷9例；入院治療時間3 d～1年。

入院主訴關節疼痛、關節不穩、關節腫脹。體檢：浮髕試驗陽性22例，前抽屜試驗（ADT）陽性20例，Lachman試驗陽性29例，軸移試驗陽性28例，膝關節活動受限21例。所有病例均經核磁共振檢查證實前交叉韌帶損傷。Lysholm評分^{［ 2 ］}為39～70分，平均52分，Tegner運動評級^{［ 2 ］}為1～5級，平均3級。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉與體位 用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，大腿根部放置充氣止血帶，止血帶壓力高于動脈收縮壓100 mm Hg即可。時間1.5 h每次。

1.2.2 常規關節鏡檢查，以明確診斷，發現合并損傷，首先處理合并損傷。

1.2.3 自體半腱肌腱和股薄肌腱的制備 自同側脛骨結節下內側1.5 cm做3 cm斜切口，顯露鵝足腱，翻開縫匠肌腱膜，顯露半腱肌腱和股薄肌腱，在二肌腱脛骨止點處切斷，分別將肌腱游離端套入肌腱剝離器，屈膝90°，牽拉肌腱游離端，上推剝離器，于肌腱、肌腹交界部切斷，取出肌腱，去除殘留肌組織，肌腱長度約16～22 cm。將取下的半腱肌腱、股薄肌腱分別折疊為為兩股，共四股，用1-0可吸收線紡織縫合兩端約3 cm，測量移植腱直徑，其直徑一般為8～11 mm，長度為8～11 cm，預牽張15 min備用。

1.2.4 脛骨隧道、股骨隧道的建立 關節鏡下用刨削器切除ACL殘余，髁間窩成形。用脛骨止點定位器準確定位ACL的脛骨止點，關節外的脛骨隧道部分可以根據移植物進行調整，多選擇脛骨前交叉韌帶“足跡”的解剖中心稍偏后的位置作為脛骨隧道關節內的開口，脛骨隧道關節內開口的位置基本位于通過外側半月板前角內側緣延長線的矢狀面上，距離后交叉韌帶自脛骨附著點前緣6～7 mm。脛骨隧道關節內開口的額狀面中心點位于前交叉韌帶殘端的中心，即臨近脛骨內側髁間嵴內側凹陷處。與脛骨縱軸線呈約45°鉆直徑與移植腱相同的脛骨隧道，鉆通脛骨隧道，徹底清理其關節內出口周圍纖維組織后，開始準備鉆股骨隧道。屈膝70°，自脛骨隧道插入1枚導電針直到預先已做好的股骨髁間窩外側壁標記處，將帶有刻度標記的空心鉆順著導針推進，注意防止后交叉韌帶損傷，空心鉆的直徑應與韌帶移植物直徑相一致，準確定位ACL的股骨止點，鉆股骨隧道，深35 mm。注意股骨隧道后壁存在一完整的2 mm厚的骨皮質。

1.2.5 移植肌腱植入及界面螺釘固定 在關節鏡監視下，用導引針將移植物從脛骨隧道引進，將移植物牽入股骨隧道，然后用肌腱推進器輔助，標記線（ 35 mm）全部進入隧道口為宜。這樣移植肌腱充滿脛骨隧道全長，深入股骨隧道35 mm。自上、下兩端持續用力（約120 N）拉緊移植腱，屈膝90°，于股骨隧道內緣，平行隧道插入導針，關節鏡直視下沿導針向股骨隧道擰入空心擠壓螺釘，擠壓螺釘型號與移植肌腱相同，至平骨隧道關節內口平面，伸膝位，于脛骨隧道外口平行于隧道插入導針，沿導針向脛骨隧道擰入空心擠壓螺釘，至平骨隧道關節內口平面，再將移植物脛骨端或其牽引線與鵝足腱殘端拉緊縫合。最后檢查重建ACL的位置，進行Lachman試驗檢查韌帶的張力情況，檢查固定穩定性，觀察伸膝位有無撞擊現象，主要是與股骨外髁的內側緣及髁間窩的頂點的撞擊。

1.3 術后康復 術后足部及小腿用彈力繃帶包扎以防止血栓形成，手術后3～4 d內患肢可以間斷冷敷治療，膝矯形器（鉸鏈支具）固定于膝伸直位，麻醉清醒后即進行股四頭肌等長收縮，足背伸、跖屈活動，直腿抬高。術后3 d，間斷去膝矯形器，足跟滑床面主動伸屈膝關節；持續被動活動（CPM，0°～90°）1 h，2次/d。術后14 d拆線，戴膝矯形器（鉸鏈活動0°～120°）下地行走，股四頭肌肌力、關節活動度鍛煉。術后6周去膝矯形器行走，強化股四頭肌肌力、關節活動度鍛煉。術后3～4月可恢復慢跑。術后8個月內避免患膝劇烈剪切、旋轉運動。

2 結果

隨訪時間為2月～5年，平均28月，術后6周膝關節活動范圍均達正常（0°～130°）。術后評估：抽屜試驗除2例I度，其余33例抽屜試驗均陰性；所有患者軸移試驗均消失；Lysholm評分，術后75～100分，平均90分，較術前52分明顯提高；Tegner運動評級術后6～8級，平均7級，較術前平均3級有明顯提高。

3 討論

前交叉韌帶是膝關節內的主要結構之一，其近端附著于股骨外髁內側面的后緣，遠端呈扁平狀附著于脛骨隆突的前內上。前交叉韌帶的長度為31～38 mm，寬度平均為11 mm。它的主要作用是通過防止脛骨相對于股骨的前移，以及輔助內外旋運動和防止脛骨過伸等作用參與維持膝關節的穩定。由于特殊的解剖結構和生物力學特點，在運動和非運動性損傷中容易發生前交叉韌帶損傷。前交叉韌帶功能的喪失將導致關節軟骨損害及骨關節炎。

ACL重建的目的在于穩定膝關節，減少繼發半月板損傷或骨性關節病的發生。重建后的交叉韌帶雖然不能完全恢復膝關節的運動力學，但可以保護半月板，延緩關節退變。手術重建指征主要取決于關節不穩定程度和患者的日?；顒恿浚ㄟ\動和工作相關活動。本組患者均者均青壯年人，男性居多，日常膝關節運動量大，傷后膝關節明顯不穩，具有明確的手術指征。

目前前交叉韌帶重建的方法很多，包括骨-韌帶-骨重建、自體或異體肌腱移植材料、Endebutton式騎縫釘重建等^［3］。采用自體骨-髕腱-骨（bone-patellar tendon-bone，BPTB）移植物，已被公認為ACL重建的“金標準”，但取BPTB手術創傷大，易發生髕骨骨折、術后膝前疼痛等并發癥。四股腘繩肌腱的強度是正常ACL的200%，明顯高于BPTB（正常ACL強度的70～138%）。近年來更多學者采用四股腘繩肌腱重建ACL。本組35例均采用四股腘繩肌腱重建ACL，與BPTB移植物ACL重建相比較，該方法較BPTB法明顯減少了手術創傷，縮短了手術時間，術后早期功能鍛煉患者痛苦小，膝關節功能明顯進步，35例中33例恢復傷前運動水平，表明采用四股腘繩肌腱重建ACL是一種安全可靠的治療方法。付新生等^［4］隨訪評價了半腱肌和股薄肌肌腱重建交叉韌帶的強度和對1組腘肌腱和髕韌帶重建交叉韌帶療效的對比，顯示腘繩肌腱移植重建交叉韌帶有良好的剛強度，效果良好。本組采用4股腘繩肌腱做移植物替代交叉韌帶，治療效果滿意，證明腘繩肌腱是前后交叉韌帶的理想替代物。龔熹^{［ 5 ］}研究切取半腱肌腱股薄肌腱重建前交叉韌帶后肌腱能夠再生。與應用髕腱重建前交叉韌帶相比，應用4股半腱肌腱股薄肌腱重建前交叉韌帶術患者的功能恢復基本一致，而且還具有創傷小，手術快，康復快的優點，避免了應用髕腱重建前交叉韌帶術后患者髕股關節癥狀多的缺點；并且切取的半腱肌腱股薄肌腱還能再生，由此可見，應用4股半腱肌腱股薄肌腱重建前交叉韌帶的手術是有前景的。

關于移植腱的固定，雖然四股腘繩肌腱本身強度高于正常ACL或BPTB，但它是軟組織組移植物，在重建術中的固定是腱與骨的固定，愈合過程為腱-骨的生物結合，不像BPTB較容易達到早期堅實的固定和較快愈合，故相對容易發生重建的韌帶松弛甚至失敗。術中堅實的移植物固定是手術成功的關鍵，根據固定裝置與移植物末端的距離可分為直接固定和間接固定。直接固定是將移植物直接固定于骨的方法，如界面螺釘固定、橫穿針固定、門形釘固定、墊圈固定等方法。間接固定是通過其他材料將移植物末端固定于較遠部位的方法，如紐扣鋼板固定和縫線栓樁固定。與間接固定相比，直接固定可以減少移植物骨道間的縱向運動（“蹦極”效應）和橫向運動（“雨刷”效應） 。這兩種運動對移植物與骨道愈合有不利影響，并使骨道擴大^［6］。根據固定位置距離關節面前交叉韌帶解剖止點的距離，還可以把固定方法分為骨道內固定和非道內固定（遠端固定）^［7］。骨道內固定以界面螺釘固定為代表，非骨內固定有紐扣鋼板固定、門形釘固定等。前者使移植物長度縮短，有更大的鋼度，提高了重建后膝關節的穩定性，并且可以減少“蹦極”效應和“雨刷”效應。擠壓螺釘是BPTB的標準固定方式，此種固定為韌帶關節內止點的解剖位置固定，以保證重建韌帶的剛度。近年許多學者將軟組織擠壓螺釘用于四股腘繩肌腱ACL重建，為加強脛骨止點的強度和重建韌帶的剛度，強調采用四股腘繩肌腱為移植物（兩股半腱肌腱和兩股股薄肌腱），而不是四股半腱肌腱，以保證移植腱有足夠的長度，充滿脛骨隧道全長，擠壓螺釘解剖位置固定后，再將移植物脛骨端或其牽引線與鵝足腱殘端拉緊縫合。術后早期重建ACL固定穩定，隨訪時27例中，僅2例患者有輕度關節松弛。

ACL損傷常伴有其它結構損傷，因此術中首先進行全面的關節鏡檢查，以進一步明確診斷，發現合并損傷。本組27例中11例合并半月板損傷。ACL重建術同時，可行半月板縫合或部分切除，但對無退變的半月板采用縫合術可取得更佳的治療效果。ACL損傷的并發損傷中內側副韌帶（MCL）損傷也是較常見，有學者主張對MCL損傷非手術治療，均應予以修復。前、后交叉韌帶同時斷裂發生率較低，常常出現在膝關節脫位的情況下。這種損傷會造成嚴重的膝關節不穩，從而引起繼發損傷，因此有必要進行治療，并可獲得滿意的治療效果。本組4例ACL、PCL聯合損傷均是嚴重暴力損傷所致，于傷后行關節鏡下ACL、PCL聯合重建，術后后患者傷膝功能恢復良好。

在手術操作中，注意切除黏膜韌帶，仔細髁間窩成形，以改善術中視野，防止移植物擠夾、撞擊。因本術式為經脛骨ACL重建，故脛骨隧道準確定位非常重要。脛骨隧道的定位應比原止點略偏后，關節內為外側半月板前角游離緣延長線與脛骨髁間內側棘連線內1/3交點，關節外為平臺下3 cm，脛骨嵴內側1.5 cm，定位器角度約45度。完成脛骨隧道后，將股骨導向器經脛骨隧道放在股骨髁間窩外側面作定位，屈膝70度，保證股骨隧道“過頂位”，右膝定位于11點位，左膝定位于1點位，鉆股骨隧道，但股骨髁后方皮質骨一定要有2 mm厚度。這樣便形成了移植韌帶的屈、伸位等長固定。骨隧道直徑應與移植物外徑相等，選用較骨隧道直徑相同，長度為25～30 mm的界面擠壓螺釘，擰入擠壓釘時特別注意與骨隧道平行，以保證最大的擠壓阻滯接觸面積，達到最強的初始固定，以便術后早期功能康復。

參 考 文 獻

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［7］ Martin SD，Martin TL，BrownCH. Anterior cruciate ligament graft fixation.Orthop Clin N Am，2002，33:685-696.

（收稿日期：2011-03-28）

（本文編輯：陳丹云）