經(jīng)皮腎穿刺取石治療復(fù)雜腎結(jié)石63例

作者單位：413522 湖南省安化縣第二人民醫(yī)院

通訊作者：黃洪平

【摘要】 目的 觀察經(jīng)皮腎穿刺取石治療復(fù)雜腎結(jié)石的效果，評(píng)價(jià)其有效性和安全性。方法 將筆者所在醫(yī)院收治的126例復(fù)雜腎結(jié)石患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各63例。對(duì)照組患者進(jìn)行開放性手術(shù)，觀察組患者進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)，觀察兩組患者結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果 兩組患者結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 采用經(jīng)皮腎穿刺取石可以取得與開放性手術(shù)效果相當(dāng)?shù)慕Y(jié)石清除率，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)； 腎結(jié)石； 治療

經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是泌尿外科開展的一種微創(chuàng)手術(shù)^［1］，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，筆者所在醫(yī)院采用經(jīng)皮腎穿刺取石治療復(fù)雜腎結(jié)石，取得了較滿意的療效，現(xiàn)將資料整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院泌尿外科2008年11月～2010年11月收治的復(fù)雜腎結(jié)石患者126例，年齡31～79歲，平均（42.9±23.1）歲，其中男67例，女59例。將126例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各63例。全部患者術(shù)前均進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢查，并進(jìn)行X線腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVP）和B超等影像學(xué)檢查。腹部平片均顯示腎結(jié)石陽性，其中全鹿角形腎結(jié)石12例，部分鹿角形腎結(jié)石65例，多發(fā)性腎結(jié)石49例。腎結(jié)石大小為2.1 cm×0.4 cm～3.5 cm×1.7 cm。126例患者中腎功能正常者98例，并發(fā)不同程度的腎積水者23例，伴發(fā)不同程度的腎功能損害者5例，其中有開放性手術(shù)史者7例。兩組患者年齡、性別、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 行開放性手術(shù)。患者術(shù)前進(jìn)行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。手術(shù)時(shí)患者取健側(cè)臥位，于患側(cè)第12肋緣下切口，充分暴露腎臟。根據(jù)影像學(xué)檢查所示腎結(jié)石的形狀、大小及其在腎臟內(nèi)的分布位置，在腎后唇中下1/3無血管區(qū)用腸線縫扎腎實(shí)質(zhì)兩排（U形鎖扣式貫穿），在兩排縫線間切開腎實(shí)質(zhì)約2 cm，暴露腎盂，切開取出腎結(jié)石。術(shù)中出血較多者留置腎造瘺管和雙J管。

1.2.2 觀察組 行經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)。患者術(shù)前進(jìn)行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。手術(shù)時(shí)患者先取截石位，經(jīng)尿道逆行插入輸尿管導(dǎo)管，留置氣囊導(dǎo)尿管，固定備用^［2］。再改為俯臥位，患者腎區(qū)腹下墊高使腰背呈輕度弓狀。采用B超探頭定位，選擇第11肋間、第12肋緣下的腎區(qū)位置為穿刺點(diǎn)，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注入生理鹽水以造成人工腎積水，使腎集合系統(tǒng)管壁與腎結(jié)石之間的間隙增加。穿刺針進(jìn)入腎中盞或腎盂后抽出針芯，有尿液呈線狀外流，表明穿刺成功。經(jīng)穿刺針鞘引入斑馬導(dǎo)絲。緊貼經(jīng)穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，留置Peel-away鞘作為經(jīng)皮腎穿刺取石的通道^［3］。灌注泵經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注入生理鹽水沖洗出細(xì)小的腎結(jié)石。配合灌注泵的脈沖水流用異物鉗取出較大結(jié)石。手術(shù)結(jié)束時(shí)，從腎盞順行插入雙J管至膀胱，從套管置入腎造瘺管。術(shù)后2～4 d拔除腎造瘺管，4周拔除雙J管。如有明顯出血導(dǎo)致視野不清時(shí)，術(shù)后2～4 d復(fù)查腹部平片，若有殘留結(jié)石，可隔5～7 d行二次手術(shù)將結(jié)石取凈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥和死亡。兩組患者結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者有效性和安全性情況比較（n63）

注：與對(duì)照組比較，^*P＜0.05

3 討論

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一，易并發(fā)尿路梗阻和感染，特別是復(fù)雜性腎結(jié)石（如鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石），若不采取及時(shí)有效的治療措施，可導(dǎo)致嚴(yán)重的尿路感染、敗血癥、腎功能衰退甚至喪失。治療復(fù)雜性腎結(jié)石的目的是維持長(zhǎng)期的無石率，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率和感染率，最大程度保護(hù)腎功能^［4］。

傳統(tǒng)的開放性手術(shù)方法具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多等缺點(diǎn)。無論是腎竇內(nèi)腎盂切開、腎盂腎下盞聯(lián)合切開、腎竇內(nèi)腎盂加腎后下部切開，術(shù)中出血量都較多。開放性手術(shù)有殘留結(jié)石、腎盂狹窄等不可避免的缺陷，對(duì)患者的腎功能均有不同程度的損傷，影響患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。

經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)是目前臨床上治療腎結(jié)石的首選方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。為了保持術(shù)野清晰和碎石的沖出，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)必須用大量生理鹽水灌洗腎收集系統(tǒng)，以造成人工腎積水，使腎集合系統(tǒng)管壁與腎結(jié)石之間的間隙增加，以提高穿刺的成功率。若術(shù)中有明顯出血而影響手術(shù)視野時(shí)，應(yīng)立即停止取石，留置腎造瘺管待行二次手術(shù)。切不可亂鉗結(jié)石，以免造成腎盞頸部黏膜和腎實(shí)質(zhì)損傷而引發(fā)大出血。一般行二次經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)結(jié)石取凈率高。術(shù)后從腎盞順行留置雙J管，可以防止殘石掉入輸尿管引起尿道梗阻，也有利于二次手術(shù)時(shí)迅速辨認(rèn)腎盂和腎盞。

本研究結(jié)果表明，與開放性手術(shù)相比較，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)和熟練程度要求較高，穿刺帶來的手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)較快、不需長(zhǎng)期臥床休息、患者痛苦小。如需行二次手術(shù)，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)給腎臟帶來的傷害比開放性手術(shù)小，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較低。

采用經(jīng)皮腎穿刺取石可以取得與開放性手術(shù)效果相當(dāng)?shù)慕Y(jié)石清除率，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 夏小雄，蔣勝武，王瓊，等.復(fù)雜腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)與開放手術(shù)的對(duì)比分析. 腹腔鏡外科雜志，2009，14（6）：426-428.

［2］ 熊鴻輝，陳鵬飛，陳鶴皋，等.開放性手術(shù)治療腎結(jié)石與微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石的療效比較.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18（8）：1120-1122.

［3］ 張繼來，張正龍，陳明，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)治療腎結(jié)石.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（4）：417-418.

［4］ 李淑萍.單通道穿刺治療復(fù)雜性腎結(jié)石23例的護(hù)理.中國誤診學(xué)雜志，2010，10（32）：7986-7987.

（收稿日期：2011-03-25）

（本文編輯：陳丹云）