人工髖關節置換27例臨床應用體會

作者單位：466700 河南省淮陽縣人民醫院

通訊作者：馬崟

【摘要】 目的 探討人工髖關節置換手術的適應證、手術方法及并發癥。方法 選取筆者所在醫院人工髖關節置換成功病例27例進行總結分析和隨訪。分析觀察患者術前一般狀況、手術方法、術中出血量、并發癥等。結果 隨訪1～5年，并發假體松動者2例，異位骨化者1例，未見下肢深靜脈血栓、血管神經損傷、骨折、感染等并發癥出現；按照Harris評分標準，術后評分優18例，良6例，中2例，差1例，優良率為88.9%。結論 人工髖關節置換術對于髖關節功能喪失患者療效滿意，能夠重建髖關節功能，改善患者生活質量，且并發癥少，為一種行之有效的治療方法。

【關鍵詞】 人工髖關節置換術； 臨床應用

由疾病引起的髖關節疼痛、功能受限甚至喪失，嚴重影響著患者的生活質量，給患者帶來了痛苦。自1963年Charnoly首次成功地應用人工髖關節置換術（Total HiRelacement，THR）治療類風濕性關節炎以來，該手術在臨床上得到了推廣和應用。這項手術是采用金屬、非金屬高分子化合物為材料，用工程學的方法模擬人體髖關節，用以替代嚴重受損的髖關節的一種功能重建手術。本文回顧性分析2005年3月～2009年10月間在筆者所在醫院骨外科成功施行人工髖關節置換手術、并有完整病歷記錄和隨訪記錄的病歷27份，具體介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2005年3月～2009年10月間成功施行手術出院病例27例，其中男19例，女8例，年齡47～79歲，平均58.9歲。初發疾病為股骨頸陳舊性骨折8例、股骨頸頭下新鮮骨折6例、創傷性骨關節炎6例、股骨頭缺血壞死5例、類風濕性關節炎2例。患者均有髖部酸痛、行走困難等臨床癥狀。4例病例施行全髖關節置換術，余23例行股骨頭置換手術。

1.2 手術方法 手術前所有患者均進行骨盆平片及閉孔斜位片、CT掃描，對患側髖關節骨質情況進行評估，確定假體大小及假體曲度，確定截骨位置。硬膜外麻醉成功后，患者取側臥位，患髖在上，固定好髖關節。根據原發疾病和患者基礎狀況等不同，行全髖關節置換術和人工股骨頭置換術。取髖關節后外側入路，以大轉子為頂點做后外側切口。分離臀大肌和外旋肌肌群，切開關節囊露出股骨干上端和大轉子基底。股骨頭脫位、截骨，骨髓腔擴大器擴腔，反復沖洗骨屑和血凝塊；清理髖臼附著軟組織及骨贅，顯露軟骨下骨出血面。將假體采用骨水泥、非骨水泥和雜交式固定的方法固定于股骨和髖臼上。反復沖洗手術部位，檢查屈髖內旋和伸直外旋人工髖關節無脫位后，放置引流管，閉合切口。手術處理髖臼時，髖臼銼沿髖臼定位器的方向打磨，徹底去除軟骨和關節盂唇，髖臼假體植入時注意與髖臼緣相切合。股骨擴髓時，為防止人為造成骨折，要逐漸增加擴髓器的尺寸，直至與假體柄大小相合。股骨側假體安裝時，注意假體的前傾角，讓假體和股骨干充分匹配。手術中要反復仔細沖洗骨屑和血凝塊，以免骨屑刺激局部吞噬細胞增生，繼而分泌細胞因子和炎癥介質，激活破骨細胞吸收骨組織，引起骨溶解和假體松動下沉。

術后處理：患肢采用外展屈髖位；監測患者心、肺功能；預防應用抗生素，并進行抗凝治療。嚴密觀察患者全身狀態和局部引流、患肢血液循環等情況。術后6～14 d準許患者患肢部分負重下地行走并逐漸進行關節功能鍛煉。

1.3 療效評價 采用Harris髖關節評分法進行評分^［1］，從疼痛程度、關節功能及關節活動度3方面評定（疼痛44分，關節功能47分，畸形4分，關節活動度5分）：90分以上為優；80～89分為良；60～79分為中；60分以下為差。

2 結果

術后評分優18例，良6例，中2例，差1例，優良率為88.9%。術中出血量為110～250 ml，平均出血量為173 ml。對27例患者進行了隨訪，隨訪最短時間為一年，最長為5年。并發假體松動者2例，異位骨化者1例，未見下肢深靜脈血栓、血管神經損傷、骨折、感染等并發癥出現。

3 討論

人工髖關節置換術作為一種可靠的治療髖關節疾病的手段，目前在臨床上已有廣泛的應用。髖關節功能喪失之后，通過關節置換重建其功能，可以糾正關節畸形、減輕疼痛、改善關節功能。

3.1 手術的適應證及禁忌證 原則來說，只要有髖關節破壞的征象，有中到重度持續性疼痛和功能障礙，且通過其他各種非手術治療不能得到緩解的髖關節疾患都是人工髖關節置換術的手術指征。但是因患者的基礎狀況不同，加上人工髖關節自身使用壽命的問題，使得手術存在一些相對的禁忌證。一般認為人工髖關節置換術的適應證有：（1）陳舊性股骨頸骨折頭、臼均已破壞且疼痛，從而影響功能者；（2）55歲以上新鮮股骨頸骨折移位嚴重者；（3）頭下型及頭頸型；（4）股骨頸骨折不愈合者；（5）部分股骨頸基底部或粗隆間骨折；（6）明確股骨頸骨折并發股骨頭壞死、退行性骨關節炎；（7）腫瘤致病理性股骨頸骨折；（8）超高齡患者并發癥可能會危及生命者^［2］。本組病例中，股骨頸陳舊性骨折有8例，患者年齡最小為52歲，最大為68歲，骨折經久不愈致股骨頭壞死，關節疼痛劇烈，功能喪失；采用全髖關節置換術，對存在有骨質疏松的患者采用骨水泥型假體固定，余使用非骨水泥型假體固定，術后隨訪5年，有1例發生假體松動下沉，余治療效果良好，無并發癥發生。一例類風濕性關節炎引發股骨頭嚴重變形、髖臼破壞的患者，年齡僅47歲，采用非骨水泥生物固定型假體全髖關節置換術，術后隨訪5年，發生了異位骨化。其余病例治療效果良好。

全髖關節置換術的年輕化和病種擴大化是髖關節手術治療的總趨勢，其禁忌證目前認為主要有：（1）身體有活動性感染灶、股骨近端或髖臼側有惡性腫瘤者；（2）腎功能不全和金屬過敏者^［3］；（3）嚴重心、肺、肝、腎功能不全不能耐受手術者。

3.2 手術并發癥的預防和處理 常見手術并發癥有假體松動下沉、異位骨化、股骨大轉子劈裂、肺栓塞、下肢深靜脈栓塞（下肢腫脹、疼痛、淺靜脈充盈曲張）、感染、血管神經損傷、血腫、出血、疼痛、脫位或半脫位、骨折等。假體松動為最常見的并發癥，也是術后返修的主要原因。本組病例發生了2例假體松動下沉，X線片顯示假體遷移，骨水泥分離斷裂，假體周圍骨水泥透亮帶寬度大于2 mm。假體松動一般認為與骨溶解有關：假體-骨界面或骨水泥-骨界面膜間磨損產生骨屑，引發肉芽腫性炎癥，從而活化吞噬細胞分泌細胞因子，激活破骨細胞產生溶骨作用^［4］。對于該兩例假體松動患者，囑其盡量減少活動和負重，規律服用阿侖膦酸鈉^［5］，必要時根據情況進行二次手術。

本組病例還發生異位骨化1例，X線片顯示骨盆和股骨近端有骨贅生長，呈融合趨勢。有報道認為，異位骨化與假體類型等因素無關，是人體機能失調的一種表現^［6］，對該病例暫未做處理。未見下肢深靜脈血栓、血管神經損傷、骨折、感染等并發癥出現。

總之，人工髖關節置換術作為一種功能重建手術，有效地改善了因創傷性股骨頭壞死、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等引起的髖關節功能障礙患者的生活質量，是一種行之有效的治療手段。應嚴格把握其適應證和禁忌證，合理實行手術。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-03-29）

（本文編輯：陳丹云）