可吸收螺釘在脛骨髁間隆突骨折的臨床應用

作者單位：100103 北京市朝陽和平醫院

通訊作者：陳昊

【摘要】 目的 分析脛骨髁間隆突骨折的損傷機理，探討可吸收螺釘用于內固定治療脛骨髁間隆突骨折的可行性。方法 收集筆者所在醫院2006年7月～2009年7月使用可吸收螺釘手術治療12例脛骨髁間隆突骨折患者的臨床資料，并進行回顧性分析。結果 平均隨訪18個月，所有患者12個月內均達臨床愈合，未出現不愈合情況，關節功能恢復正常。結論 可吸收螺釘內固定除具有良好的治療效果外，同時也避免了二次手術取出內固定物，是治療脛骨髁間隆突骨折理想的材料。

【關鍵詞】 髁間隆突； 骨折； 內固定物； 可吸收

Clinical application of absorbable screws in intercondylar eminence fractures of the tibia CHEN Hao.Heping Hospital of Chaoyang District， Beijing 100103，China

【Abstract】 Objective To analyse the injurious mechanism of fracture of intercondylar eminence fracture， and discuss the possibility of treating intercondylar eminence fracture with absorbable screws.Methods From Jul. 2008 to Jul.2009， we treated 12 cases of intercondylar eminence fractures which were fixed with absorbable screws were analyzed retrospectively.Results The average follow-up period was 18 months. All of these cases got clinical union in 12 months. We did not encounter any cases of nonunion.The function of joint were normal.Conclusion Beside satisfactory results obtained by internal fixation with absorbable screws， and avoids being taken out by second operation. It is ideal material for internal fixation of intercondylar eminence fractures.

【Key words】 Intercondylar eminence; Fracture; Internal fixator; Absorbable

脛骨髁間隆突骨折是一種在兒童及青少年中較為常見的骨折，損傷機制是由于暴力作用于前交叉韌帶（ACL）時，因ACL所附著處的脛骨骺線所能承受的牽拉力小于ACL本身能夠承受的牽拉力，從而導致脛骨髁間隆突撕脫^［1，2］，多由運動損傷所致。國際上由Poncet于1875年首次闡述該類骨折損傷機理^［3］。Meyers-McKeever根據撕脫骨塊移位程度將其分為三型^［2］：Ⅰ型：撕脫骨塊僅有較小移位或沒有移位；Ⅱ型：撕脫的骨塊前1/3～1/2自脛骨平臺翹起并分離；Ⅲ型：撕脫骨塊與脛骨平臺完全分離。治療原則必須達到解剖復位，恢復關節面平整，故保守治療只適用于Ⅰ型撕脫骨折，Ⅱ型、Ⅲ型骨折必須手術內固定治療。不恰當的閉合手法復位有可能直接導致Ⅱ型骨折轉變為Ⅲ型骨折^［2］，而術中未能達到解剖復位又容易導致各種后遺癥的發生，如膝關節活動受限、膝關節疼痛、ACL習慣性松弛等^［4，5］。傳統手術多采用絲線^［6，7］、金屬螺釘^［8，9］、鋼絲^［2，7］作為內固定物，國內有報道使用金屬骨錨固定治療脛骨髁間隆突骨折^［10］。筆者所在醫院自2007年7月～2009年7月采用切開復位、可吸收螺絲釘內固定術治療12例Ⅱ、Ⅲ型脛骨髁間隆突骨折，治療效果良好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例，年齡13～38歲，均為單側膝關節受損，其中左膝7例，右膝5例，運動損傷6例，交通事故傷4例，其他損傷2例。均于傷后3～5 d內手術。按Meyers-McKeever分型屬Ⅱ型9例，Ⅲ型3例。合并側副韌帶損傷者3例，合并半月板損傷者1例。

1.2 手術方法 手術在硬膜外麻醉或硬腰聯合麻醉下進行，取仰臥位，氣囊止血帶止血，取髕旁內側弧形切口，切開關節囊，清除關節腔內積血，沖洗關節腔，檢查脛骨及股骨髁關節面、半月板及十字韌帶，半月板有損傷則予以修補，無法修補者切除。屈膝90°，將髕骨拉向外側，充分暴露ACL及其附著點，檢查骨塊大小，若有游離碎骨片則予以清除。清除骨折端血凝塊及軟組織，整復后在骨塊中央部垂直骨折線鉆孔，絲錐攻絲，以一枚可吸收螺絲釘垂直擰入，用力不可過大，以免折斷螺釘。伸屈活動膝關節檢查骨塊是否固定牢固，是否達到解剖復位。沖洗關節腔，逐層縫合至皮膚，包扎固定，屈膝30°，石膏前后托外固定。

1.3 術后處理 常規使用抗生素預防切口感染，術后第3天指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練，第14天拆除縫合線，青少年4周解除外固定，成人6周解除外固定，常規攝X線片檢查骨塊有無移位。按照康復程序早期進行股四頭肌練習，進行被動和主動的膝關節屈伸功能練習。

2 結果

本組12例均獲隨訪，平均隨訪周期18個月。復查X線顯示骨折線消失，未出現骨不愈合、畸形愈合等情況。術后關節功能基本恢復正常，除1例（男，32歲）術后伴有傷肢膝關節過屈位疼痛，余患者均未出現疼痛、活動障礙等情況。Lachaman征和抽屜試驗均陰性。典型病例如圖1～4所示。該患者受傷機制為直接暴力作用于前交叉韌帶致髁間隆突撕脫，診斷為左脛骨髁間隆突骨折（Ⅱ型），傷后48 h內在硬膜外麻醉下行切開復位可吸收螺絲釘內固定術，術后恢復情況良好。圖1為術前正位片，可見髁間隆突橫形骨折線； 圖2為術前側位片，可見骨折片翹起呈“鳥嘴”狀； 圖3為術后正位片；圖4為術后側位片，骨折片已復位。

3 討論

脛骨髁間隆突骨折常伴隨膝關節韌帶、半月板損傷，由于膝關節腫脹常導致查體時難以進行抽屜試驗及側方應力試驗而出現假陽性，在不進行X線及MRI檢查的情況下極易漏診，故常規X線攝膝關節正側位是必不可少的，若懷疑合并韌帶損傷可加行MRI檢查^［11］。

Ⅰ型骨折單純采用石膏外固定即可獲得良好的治療效果，但對于Ⅱ型骨折來說，閉合手法復位可能導致骨塊進一步移位甚至與脛骨平臺分離從而轉變為Ⅲ型骨折^［2］，因此保守治療是否適用于Ⅱ型骨折仍有爭議。而對于Ⅲ型骨折采用內固定術治療則是毋庸置疑的。

手術治療的目的在于恢復關節面的完整性，力求解剖復位，這在一定程度上需要經治醫師嚴格掌握手術適應證，并謹慎選取內固定物。臨床上較常采用絲線、金屬螺釘、鋼絲作為內固定物。絲線固定骨塊的穩定性欠佳，恢復過程中骨塊容易發生移位或分離，最終導致畸形愈合或不愈合；鋼絲內固定是一種較為流行的內固定方法，固定牢固，且取出時不需打開關節囊，減輕了對膝關節的二次損傷，但鋼絲易發生斷裂，有殘留關節腔內的風險^［12］；傳統金屬螺釘固定效果良好，但也存在缺陷：（1）不透過X線，阻礙關節成像^［13］；（2）阻礙骨性愈合的完整性，影響恢復期的關節塑性，多需二次手術取出；（3）增加軟組織感染風險；（4）康復過程中有可能移位、松動甚至折斷，增加二次手術的難度。

筆者所在醫院使用迪康可吸收螺釘，采用聚-DL-乳酸（PDLLA）材料制成，1984年由Rokkaman首先報道應用于臨床^［14］，固定有效時間長達12周，在體內最終代謝為CO₂和水，具有良好的生物相容性。與傳統金屬內固定物相比，不會出現應力遮擋現象，Mark Walton的動物實驗證明，PDLLA在體內會逐漸通過解聚合作用代謝為小分子物質，在周圍軟組織形成無菌性炎癥反應，致使可吸收螺釘表面出現微小裂縫，成纖維細胞及巨噬細胞進入裂縫，使纖維組織逐漸取代可吸收螺釘從而填充骨性隧道，這種現象使骨折的愈合更接近生理^［15］，且不需二次手術取出，減輕了患者的負擔，消除了二次手術對關節的創傷，可謂一種理想的內固定材料。

應用可吸收螺釘對脛骨髁間隆突骨折進行內固定治療需要注意以下幾個問題：（1）螺釘內固定術的適應證在于骨折為非粉碎性骨折，骨塊的面積至少為螺釘頭面積的3倍^［16］，也就是說成人骨折塊需至少達到13～15 mm才可考慮使用螺釘內固定術，否則在螺釘進入時可能出現骨塊劈裂導致難以固定。（2）可吸收螺釘強度不及金屬螺釘，抗旋轉力較差，故術中攻絲一定要夠深，以避免螺釘進入時折斷。（3）可吸收螺釘因使用有機材料制成，因此在X線片上不顯影，這一點術前須詳細向患者及家屬說明。

綜上，可吸收螺釘相比傳統金屬內固定物有明顯的優勢，尤其對于治療諸如脛骨髁間隆突骨折這樣的關節內骨折來說，是一種安全有效的理想的內固定物。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-03-28）

（本文編輯：陳丹云）