腹腔鏡在異位妊娠診治中的應(yīng)用分析

作者單位：255300 山東省淄博市周村區(qū)第二人民醫(yī)院

通訊作者：蔡曉紅

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的臨床效果。方法 回顧性分析采用腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的異位妊娠各120例，比較兩組的手術(shù)情況和術(shù)后情況。結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)耗時(shí)稍長于開腹手術(shù)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而手術(shù)失血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱比例、住院天數(shù)腹腔鏡組明顯少于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中出血少、治療效果可靠、住院時(shí)間短及美觀等優(yōu)點(diǎn)，是治療異位妊娠理想的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 異位妊娠； 腹腔鏡手術(shù)

異位妊娠是婦產(chǎn)科的多發(fā)病、常見病，近年來國內(nèi)外報(bào)告異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢，是婦產(chǎn)科常見急腹癥，占婦科急診手術(shù)的70%以上^［1］。隨著檢測手段的提高，異位妊娠早期確診率明顯提高，異位妊娠傳統(tǒng)治療多以手術(shù)治療為主。腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小﹑痛苦少﹑恢復(fù)快、無明顯瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地代替了開腹手術(shù)。隨著腹腔鏡在婦科臨床應(yīng)用中的迅速發(fā)展，尤其是腹腔鏡在基層醫(yī)院的普及，目前在異位妊娠手術(shù)治療中腹腔鏡已基本取代開腹手術(shù)。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院腹腔鏡異位妊娠診治的120例患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，并與同期開腹治療的異位妊娠患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，探討腹腔鏡在異位妊娠治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2010年12月筆者所在醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡治療異位妊娠患者共120例，年齡18～47歲。其中8例患者有一次手術(shù)史，2例患者因內(nèi)出血而休克。隨機(jī)抽取2005年1月～2007年12月收治的異位妊娠開腹手術(shù)120例為對(duì)照組，年齡18～45歲。其中有手術(shù)史者7例，伴休克者4例。兩組患者術(shù)前均經(jīng)超聲檢查，宮內(nèi)均未見妊娠囊或胚胎組織，血或尿hCG均為陽性，且伴有附件區(qū)大小不同的包塊﹑盆腔積液，后穹隆穿刺抽出不凝血等。兩組患者年齡﹑停經(jīng)時(shí)間﹑臨床表現(xiàn)等基本相同，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均根據(jù)患者有無生育要求結(jié)合輸卵管損壞程度行保守性手術(shù)或輸卵管部分切除術(shù)，麻醉方式均為腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.1 腹腔鏡組于臍孔上緣橫行切開皮膚約1 cm，氣腹針穿刺建立氣腹后，使腹內(nèi)壓在11～14 mm Hg，插入1 cm穿刺套管，放入腹腔鏡，于下腹兩側(cè)穿刺無血管區(qū)分別放入0.5～1 cm穿刺套管，放入手術(shù)器械。全面探查盆腔情況，明確妊娠部位，如盆腔積血明顯，影響術(shù)野，應(yīng)及時(shí)吸出積血。（1）無生育要求或輸卵管破壞嚴(yán)重者行輸卵管切除術(shù)，自傘端用雙極電凝輸卵管系膜，再用剪刀剪開輸卵管系膜至子宮角部，兩道套圈套扎輸卵管，后切除輸卵管。（2）輸卵管切開取胚術(shù)（輸卵管開窗術(shù)）：多適用于壺腹部妊娠。于妊娠的輸卵管背側(cè)最膨隆部分用單極電鉤切開，輕輕擠壓出胚胎，用無損傷抓鉗將管腔內(nèi)胚胎或絨毛夾取干凈，生理鹽水沖洗管腔。如胚胎著床面出血或切緣出血，可用雙極電凝止血或輸卵管系膜注射垂體后葉素稀釋液止血。盡量不破壞輸卵管的完整性，以利于以后妊娠。（3）輸卵管擠壓術(shù)：適用于輸卵管傘部妊娠或壺腹部遠(yuǎn)端腔內(nèi)妊娠。是將妊娠產(chǎn)物用無損傷抓鉗自妊娠部近端向遠(yuǎn)端擠壓排出。如有出血，可用雙極電凝止血。

1.2.2 開腹組取下腹正中切口，長約4～5 cm，逐層開腹，提取妊娠側(cè)輸卵管，行輸卵管切除術(shù)、輸卵管開窗術(shù)或全卵管擠壓術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡組與開腹組臨床資料的比較 見表1。

表1 腹腔鏡組和開腹組臨床情況的比較

從表1可看出，腹腔鏡組手術(shù)耗時(shí)稍長于開腹手術(shù)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而手術(shù)失血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱比例、住院天數(shù)，腹腔鏡組明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 治療效果 腹腔鏡組有1例持續(xù)性異位妊娠，給予甲氨蝶呤治療后hCG轉(zhuǎn)陰性；2例發(fā)生殘端出血，再次開腹手術(shù)治療。開腹手術(shù)組無持續(xù)性異位妊娠和殘端出血的發(fā)生。所有病例均痊愈出院，無1例死亡。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)對(duì)異位妊娠診治的價(jià)值 自1973年Shapiro等^［2］首次報(bào)道經(jīng)腹腔鏡行輸卵管妊娠切除手術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)在異位妊娠的診治中異軍突起，迅速發(fā)展，其較開腹手術(shù)有著術(shù)野更清晰、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為異位妊娠診治的首選方式^［3］。研究表明，輸卵管保守手術(shù)中67%輸卵管妊娠位于管腔內(nèi)，其余位于管腔外或混合型，故約2/3病例輸卵管切開取出孕囊后輸卵管腔是完整的，因此患者術(shù)后輸卵管通暢率、妊娠率增加，此觀點(diǎn)成為施行保守性手術(shù)的理論基礎(chǔ)。自1978年Burhat首創(chuàng)腹腔鏡下輸卵管線形切開術(shù)（開窗術(shù)）從而揭開了保守性手術(shù)治療異位妊娠的新篇章后，腹腔鏡下保守手術(shù)得到廣泛開展，技術(shù)不斷成熟，為要求生育的婦女爭得手術(shù)時(shí)機(jī)，保留了生育功能。國內(nèi)的研究也表明，腹腔鏡下進(jìn)行異位妊娠的保守性手術(shù)治療是一種可行的手術(shù)方法。

3.2 持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防 腹腔鏡下保守性手術(shù)，無論是輸卵管切開取胚胎術(shù)還是輸卵管擠壓術(shù)，都可能因管腔內(nèi)妊娠組織清除不徹底，或取標(biāo)本時(shí)有絨毛遺漏于腹腔，導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠，其發(fā)生率為3%～20%^［4］。妊娠組織質(zhì)脆易碎，標(biāo)本須裝入標(biāo)本袋后取出，切忌直接鉗夾妊娠組織經(jīng)穿刺孔取出。術(shù)畢徹底沖洗盆腹腔，以清理散落的絨毛組織，防止殘留的絨毛局部生長。為盡量減少對(duì)輸卵管組織的破壞，同時(shí)又降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，筆者在行保守性手術(shù)時(shí)常規(guī)局部注射甲氨蝶呤20 mg，因在絨毛種植部位注射甲氨蝶呤可加速術(shù)后血β-hCG的下降速度，降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率，是安全有效的輔助治療方法。

3.3 殘端出血的預(yù)防 術(shù)中止血一定要徹底，必須達(dá)到直視下無活動(dòng)性出血或滲血。對(duì)于止血效果不好的或難以止血的，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹行徹底止血。同時(shí)要注意對(duì)于出血點(diǎn)也勿要過度燒灼，以防結(jié)痂脫落引起術(shù)后殘端出血。

3.4 有報(bào)道，隨腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用指征的擴(kuò)大，手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的比率也呈升高趨勢。在筆者的回顧性分析中，所有患者均無手術(shù)史及出血性休克現(xiàn)象，故無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。因此，對(duì)于基層醫(yī)院，嚴(yán)格選擇手術(shù)指征，對(duì)于避免中轉(zhuǎn)開腹術(shù)，避免不必要的醫(yī)療糾紛是非常必要的。

總之，腹鏡手術(shù)治療異位妊娠具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)的安全性與有效性已能與開腹手術(shù)相比，且術(shù)中避免了臟器的暴露及手套、紗布等對(duì)組織的損傷，術(shù)后粘連少、恢復(fù)快、切口小而美觀，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 張軍，劉超越，李斌.腹腔鏡手術(shù)在婦科急診中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，2：116.

［2］ Shapiro HI， Adler DH. Excision of an ectopic pregnancy through the laparoscope.Am J Obstet Gynecol，1973，117（2）：290-291.

［3］ 毛菊芳，項(xiàng)曉東.腹腔鏡診斷異位妊娠160例分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1996，12（3）:151-152.

［4］ 沈曄.特殊部位異位妊娠.中國實(shí)用婦產(chǎn)與產(chǎn)科雜志，2000，16：208.

（收稿日期：2011-03-29）

（本文編輯：陳丹云）