40例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的療效分析

作者單位：443000 三峽大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所

通訊作者：郭金滿

【摘要】 目的 總結(jié)和探討40例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)治療的療效。方法 選擇筆者所在醫(yī)院2009年4月～2011年2月收入院的40例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，23例采取顯微外科治療，17例采取血管栓塞治療。結(jié)果 23例經(jīng)顯微手術(shù)治療的患者，5分14例（61.9%）、4分4例（17.4%）、3分2例（8.7%）、2分2例（8.7%）、1分1例（4.3%）。并發(fā)腦梗死2例、顱內(nèi)血腫1例、顱內(nèi)感染1例、偏癱1例、硬膜下積液1例，術(shù)中1例因動(dòng)脈瘤破裂出血死亡。血管內(nèi)栓塞治療17例，5分16例（94.1%）、3分1例（5.9%）。結(jié)論 顯微外科治療和血管內(nèi)栓塞治療均為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有效措施，根據(jù)實(shí)際情況，選擇有效的治療方法，使患者得到最佳的治療。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤； 顯微外科手術(shù)； 血管內(nèi)栓塞； 療效

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由局部血管異常改變導(dǎo)致的腦血管瘤樣突起，好發(fā)于40～60歲，發(fā)生率為0.2%～7.9%^［1］，以囊性動(dòng)脈瘤最為多見(jiàn)。常表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、煩躁、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作等出血性癥狀，以及眼瞼下垂、瞳孔散大、尿崩、中樞性高熱等局部癥狀。動(dòng)脈瘤破裂出血是導(dǎo)致患者殘疾和死亡的主要原因，它嚴(yán)重威脅著人類的健康，因此對(duì)動(dòng)脈瘤的早期診斷及合理的治療具有非常重要的意義。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2009年4月～2011年2月收入院的40例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行顯微手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞治療，通過(guò)合理的個(gè)性化治療，均取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者，年齡33～76歲，平均55歲。多發(fā)性動(dòng)脈瘤4例，發(fā)病率為10%。其余均為單發(fā)性動(dòng)脈瘤，其中頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤20例，頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈瘤2例，頸內(nèi)動(dòng)脈-脈絡(luò)膜前動(dòng)脈3例，頸內(nèi)動(dòng)脈其他部位3例，大腦前動(dòng)脈瘤2例，大腦中動(dòng)脈瘤2例，前交通動(dòng)脈瘤5例，基底動(dòng)脈瘤1例，椎動(dòng)脈瘤1例，大腦后動(dòng)脈瘤1例。

1.2 Hunt分級(jí) 目前臨床上廣泛采用顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：未破裂的動(dòng)脈瘤，有或無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。Ⅰ級(jí)：微量出血，無(wú)癥狀或有輕度頸項(xiàng)強(qiáng)直和輕微頭痛。Ⅱ級(jí)：中-重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹。Ⅲ級(jí)：中等量出血，頸項(xiàng)強(qiáng)直，輕度意識(shí)障礙，有輕微局灶性神經(jīng)功能障礙。Ⅳ級(jí)：昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂。Ⅴ級(jí)：嚴(yán)重出血，深昏迷，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，瀕死狀態(tài)。Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)無(wú)。

1.3 輔助檢查 40例患者首先行CT檢查估計(jì)病變位置，CTA診斷32例，CTA+DSA診斷8例。

1.4 治療方法 治療原則：對(duì)適合手術(shù)或栓塞治療的患者，盡快進(jìn)行治療，最好入院后3 d內(nèi)完成，如條件允許可行急診手術(shù)或栓塞治療，提高患者的生存率。臨床上現(xiàn)廣泛應(yīng)用顯微手術(shù)治療與血管栓塞治療，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)兩種治療方法療效較佳。一般情況下，動(dòng)脈瘤分級(jí)Ⅲ級(jí)以下、患者全身狀況好、能耐受手術(shù)者以及巨大動(dòng)脈瘤栓塞后有占位性病變、腦血管痙攣較重者，首選動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；對(duì)于后循環(huán)系統(tǒng)的動(dòng)脈瘤，首選血管內(nèi)栓塞治療。本組行頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎7例，動(dòng)脈瘤頸夾閉13例，動(dòng)脈瘤頸夾閉加包裹3例，血管內(nèi)栓塞治療17例。

1.5 并發(fā)癥處理

1.5.1 動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂 是顯微外科手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率的報(bào)道各異^［2，3］，一旦發(fā)生破裂，立即用吸引器清除積血，小的裂口可用電凝止血，對(duì)裂口較大的可對(duì)載瘤動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行臨時(shí)阻斷，以減少出血^［4］。在出血控制后，仔細(xì)觀察出血點(diǎn)，找到確切的出血部位。一般情況下如不是瘤頸破裂，可再次分離瘤頸，夾閉動(dòng)脈瘤。若動(dòng)脈瘤出血停止，先不要輕易移動(dòng)動(dòng)脈瘤夾，若夾閉后仍出血，可考慮在原動(dòng)脈夾上方或下方加一個(gè)動(dòng)脈瘤夾。如瘤頸破裂，緊急情況下應(yīng)做動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，但術(shù)后多因代償功能障礙發(fā)生腦梗死。

1.5.2 載瘤動(dòng)脈痙攣 是血管內(nèi)栓塞治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥。合理的用藥、熟練的導(dǎo)管技術(shù)、盡可能少的血管內(nèi)操作時(shí)間可降低載瘤動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率。處理措施：血管內(nèi)治療無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，可改為手術(shù)夾閉。對(duì)于載瘤動(dòng)脈痙攣者可經(jīng)導(dǎo)管注入，當(dāng)癥狀改善后繼續(xù)操作，如無(wú)改善應(yīng)停止血管內(nèi)治療。

1.5.3 其它 術(shù)中還并發(fā)腦梗死、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、偏癱、硬膜下積液、彈簧圈移位等。根據(jù)并發(fā)癥的具體情況，早期采取有效措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存率。

1.6 療效評(píng)定 采用格拉斯哥結(jié)果量表進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）5分：輕度缺陷，能恢復(fù)正常工作和生活；（2）4分：輕度缺陷，可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；（3）3分：重度殘疾，生活不能自理；（1）1分：死亡。

2 結(jié)果

根據(jù)格拉斯哥結(jié)果量表評(píng)分評(píng)定臨床療效。23例經(jīng)顯微手術(shù)治療的患者，5分14例（61.9%）、4分4例（17.4%）、分3分2例（8.7%）、2分2例（8.7%）、1分1例（4.3%）。并發(fā)腦梗死2例、顱內(nèi)血腫1例、顱內(nèi)感染1例、偏癱1例、硬膜下積液1例，術(shù)中1例因動(dòng)脈瘤破裂出血死亡。血管內(nèi)栓塞治療17例，5分16例（94.1%）、4分1例（5.9%），出院時(shí)患者均恢復(fù)良好。栓塞治療動(dòng)脈瘤破裂急診夾閉1例，無(wú)死亡病例。隨訪2年，患者均恢復(fù)正常工作和生活。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤作為腦血管常見(jiàn)疾病之一，其病因與發(fā)病機(jī)制仍不十分明確，一般認(rèn)為與血流應(yīng)力長(zhǎng)期作用于動(dòng)脈管壁發(fā)生的退行性改變有關(guān)。近年來(lái)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率越來(lái)越高，嚴(yán)重威脅人類的健康和生活，因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是提高患者生存率的關(guān)鍵。顱腦CT具有安全、快速、無(wú)創(chuàng)、易診斷的優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的初步診斷，DSA作為診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，用于確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，CTA以操作簡(jiǎn)單、快速、早期確診率高等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于臨床。顯微外科手術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效爭(zhēng)議較大，筆者根據(jù)患者患病程度、年齡等因素綜合考慮，選擇合理的個(gè)性化治療，通過(guò)有效的治療提高了患者的生存率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 劉承基.腦血管外科學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000：2.

［2］ Jomin M， Lesoin F， Lozes G，et al.Prognosis with 500 ruptured and operated intracranial arterial aneurysms.Surg Neurol，1984，21（1）:13-18.

［3］ Morales F， Maillo A， Hernandez J， et al.Evaluation of microsurgical treatment in a series of 121 intracranial aneurysms.Neurocirugia（Astur）， 2003， 14（1）:5-15.

［4］ Ragonovic Z，Pavlicevic G.Intraoperative rupture of cerebral aneurysms and use of temporary arterial occlusion.Vojnosanit Pregl， 2002， 59（2）:125-130.

（收稿日期：2011-04-02）

（本文編輯：陳丹云）