兩種內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較

作者單位：256400 山東省桓臺縣骨傷醫(yī)院

通訊作者：張秀君

【摘要】 目的 比較動力髖螺釘（DHS）與Gamma釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 將在筆者所在科治療的90例老年股骨粗隆間骨折患者隨機分為兩組，其中Gamma釘內(nèi)固定組（A組）46例，行Gamma釘內(nèi)固定治療；DHS內(nèi)固定組（B組）44例，行DHS內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪6～24個月，比較兩組的臨床療效。結(jié)果 A組優(yōu)良率為91.3%，B組優(yōu)良率為77.2%，A組明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)中平均輸血量均明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 Gamma釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效優(yōu)于DHS內(nèi)固定，可以明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中平均出血量和術(shù)中平均輸血量，并且可以有效減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折； 動力髖螺釘（DHS）； Gamma釘； 內(nèi)固定

隨著我國逐漸進入老齡化社會，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢，約占全身骨折的1.4%，主要是由于老年人骨質(zhì)比較疏松，并且活動和反應(yīng)能力也開始下降，各種創(chuàng)傷均可以導(dǎo)致老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生^{［1，2］}。既往多采用保守療法進行治療，但是患者往往合并褥瘡和墜積性肺炎等并發(fā)癥，預(yù)后較差。目前學(xué)界多傾向于行內(nèi)固定治療，常見的內(nèi)固定方法有DHS和Gamma釘內(nèi)固定等，筆者所在科于2008年1月～2010年1月分別對兩種方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效進行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 90例來筆者所在科就診的老年股骨粗隆間骨折患者，均有明確診斷。將患者隨機分為兩組，其中Gamma釘內(nèi)固定組（A組）46例：男性25例，女性21例，年齡為60～79歲，中位年齡70.9歲；病因：摔傷19例，車禍傷14例，高空墜落傷8例，重物砸傷5例；Tronzo Evans 分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型17例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例；合并癥：高血壓12例，糖尿病7例，慢性支氣管炎9例，冠心病8例；DHS內(nèi)固定組（B組）44例：男性25例，女性19例，年齡為60～77歲，中位年齡70.5歲；病因：摔傷21例，車禍傷13例，高空墜落傷7例，重物砸傷3例；Tronzo Evans 分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型13例，Ⅲ型16例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例；合并癥：高血壓11例，糖尿病5例，慢性支氣管炎10例，冠心病7例。兩組患者性別、年齡、病因等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 術(shù)前完善各項檢查，仔細(xì)分析X線片，掌握骨折情況，若有合并癥則請相關(guān)科室醫(yī)師前來會診，待患者血壓、血糖等控制在正常水平后再行手術(shù)治療。A組：行Gamma釘內(nèi)固定，行硬膜外麻醉，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心行髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，長度為10 cm左右，將股直肌和股外側(cè)股間隙進行分離后顯露骨折斷端。然后在股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)上方的梨形窩行開槽擴髓后，打入Gamma釘主釘，直視下對骨折處進行手法牽引復(fù)位，隨后根據(jù)Gamma釘主釘尾部所連接的導(dǎo)向瞄準(zhǔn)器沿著股骨頸向股骨頭鉆孔，打入導(dǎo)針，X線光機確認(rèn)其位置和長度，將2枚合適長度的鎖釘穿入，使骨折端呈“V”形固定，主釘遠(yuǎn)端根據(jù)連接的導(dǎo)向瞄準(zhǔn)器橫向鉆孔擰入2枚鎖釘固定，再經(jīng)X線光機透視證實骨折復(fù)位、固定滿意后用生理鹽水沖洗傷口，徹底止血，留置引流管，逐層縫合傷口^［3］；B組：行DHS內(nèi)固定治療，采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，并保持患肢外展20° ～ 30°稍內(nèi)旋位，固定于骨科牽引床上，進行消毒，鋪無菌單。采用Watson-Jones切口，暴露大粗隆及其下近段股骨約10 cm左右，在X線光機引導(dǎo)下做牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后沿著股骨頸縱軸平行而且位于股骨頸中心處打入定位導(dǎo)針，擴孔，然后擰入合適的空心釘，將合適規(guī)格的DHS鋼板置入，并用皮質(zhì)骨螺釘固定，經(jīng)X線光機透視證實骨折復(fù)位、固定滿意后用生理鹽水沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 密切注意患者的各項生命體征，術(shù)后2～3 d， 24 h引流量＜20 ml時可以拔出引流管；進行常規(guī)抗感染等對癥處理；術(shù)后12 h即開始應(yīng)用低分子肝素鈉或者低分子肝素鈣5000 IU，皮下注射，2次/d；2周后拆線，3 d后行關(guān)節(jié)功能鍛煉及股四頭肌等長收縮，以后根據(jù)患者自身情況逐漸加大鍛煉強度和關(guān)節(jié)活動度，并適當(dāng)?shù)南麓不顒?。隨訪6～24個月，定期復(fù)查X線片，觀察恢復(fù)情況。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：髖關(guān)節(jié)活動正常，無疼痛，生活完全可以自理；良：髖關(guān)節(jié)活動度大于正常80%以上，輕微疼痛但不影響日常生活和工作；中：關(guān)節(jié)活動受限，中度疼痛，影響日常生活和工作；差：髖關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，重度疼痛，內(nèi)固定失敗^［4］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 15.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料進行χ²檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。

2.2 兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)中平均輸血量比較 見表2。

表1 兩組患者的臨床療效比較（n，%）

注：χ²值為5.44，P＜0.05

表2 兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)中平均輸血量比較

2.3 并發(fā)癥 A組僅有1例患者出現(xiàn)傷口感染；B組有4例出現(xiàn)傷口感染，3例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動，經(jīng)抗感染治療及對內(nèi)固定松動患者行二次手術(shù)后改善。

3 討論

股骨粗隆間骨折在臨床上多好發(fā)于老年患者，然而老年患者具有其自身特點，如果按照傳統(tǒng)的保守療法治療，長期臥床往往會產(chǎn)生多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如褥瘡、墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，治療時應(yīng)盡量減少患者臥床時間，使其盡早下床活動。目前，對于老年股骨粗隆間骨折，只要患者無手術(shù)禁忌證，手術(shù)行內(nèi)固定治療應(yīng)作為首選的方案^［5］。

Gamma釘和DHS內(nèi)固定是兩種比較常見的治療手段。筆者結(jié)合本研究結(jié)果對兩種內(nèi)固定方法做了比較：（1）本研究中A組優(yōu)良率為91.3%，B組為77.2%，A組優(yōu)良率明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。主要與DHS和Gamma釘自身特點有關(guān)：DHS具有靜力性和動力性加壓作用，其滑動加壓作用可以很好地維持骨折端的軸向嵌壓，當(dāng)患肢負(fù)重時粗拉力螺釘能夠沿著套簡滑動而對骨折產(chǎn)生動力性加壓作用，同時還能避免穿破股骨頭的并發(fā)癥。DHS不能有效地防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位，并且手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，很易產(chǎn)生傷口的感染^［6］，B組有4例出現(xiàn)傷口感染，3例出現(xiàn)內(nèi)固定松動。Gamma釘兼具 DHS釘和髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點，手術(shù)創(chuàng)傷小，屬于髓內(nèi)固定，負(fù)重力臂短，可以將負(fù)荷均勻地進行傳導(dǎo)，另外，髓內(nèi)主釘?shù)闹问址€(wěn)定，可以克服因小粗隆不能閉合復(fù)位所致的支撐力缺損及大粗隆冠狀面骨折、粉碎骨折導(dǎo)致的拉力釘在外側(cè)皮質(zhì)骨上把持力的缺損，因而骨折端很穩(wěn)定，患者可以更早地進行功能鍛煉，進行下床活動，促進髖關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。（2）應(yīng)用DHS治療的B組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量及平均輸血量都明顯高于應(yīng)用Gamma釘治療的A組（P＜0.05）。主要是由于DHS不能有效地防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位，且術(shù)中剝離范圍大，手術(shù)時間長，出血量多；而Gamma釘內(nèi)固定術(shù)切口小，創(chuàng)傷少，從而節(jié)省了手術(shù)時間，還最大限度地保護了骨折周圍的血運，有利于骨折愈合，同時還減少了出血，使感染的幾率大大降低。

綜上所述，Gamma釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效優(yōu)于DHS釘內(nèi)固定，可以明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中平均出血量和術(shù)中平均輸血量，并且可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參 考 文 獻

［1］ Haidukewych GJ， Israel TA，Bery DJ. Reverse obliquity fractures of the inter-trochanteric region of the femur.Bone Joint Surg Am，2001，832-A（5）:643-650.

［2］ 董天華.髖關(guān)節(jié)外科學(xué).北京：鄭州大學(xué)出版社，2005：32.

［3］ 邱桂斌，周春暉，趙金偉，等. Gamma釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折臨床療效.河北醫(yī)學(xué)，2010，16（9）：1043-1045.

［4］ 莫子丹，陳鴻輝，梁偉國 等.滑動加壓鵝頸釘治療股骨粗隆間骨折.中國矯形外科雜志，1999，5（ 6）:331-332.

［5］ 曾劍文，朱慶生，朱錦宇，等.老年粗隆間骨折患者入院時外周血白細(xì)胞變化的臨床意義.中國矯形外科雜志，2003，11（18）：1262-1264.

［6］ 于德富， 王棟， 許東偉.股骨粗隆間骨折手術(shù)治療比較（173例報告）.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007， 22（6）:514-515.

（收稿日期：2011-02-24）

（本文編輯：陳丹云）