食管癌切除管狀胃替代重建的臨床應(yīng)用

作者單位：475000 河南省開(kāi)封市第一人民醫(yī)院

通訊作者：孟慶江

【摘要】 目的 探討食管癌患者用管狀胃重建上消化道的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)筆者所在醫(yī)院2008年1月～2009年8月共84例食管癌患者手術(shù)實(shí)施直線(xiàn)切割縫合器胃小彎側(cè)切除，用管狀胃重建上消化道的資料進(jìn)行回顧性分析，并重點(diǎn)探討該術(shù)式在防止并發(fā)癥方面的優(yōu)勢(shì)。結(jié)果 本組84例患者中，頸部吻合口瘺2例，胸胃瘺1例，吻合口狹窄2例，無(wú)胸胃綜合征、返流性食管炎及胃漏發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。結(jié)論 以直線(xiàn)切割縫合器制作管狀胃，重建上消化道治療食管癌可有效預(yù)防或減少胸胃綜合征、返流性食管炎、胸胃漏、吻合口瘺和吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后對(duì)患者肺功能影響小，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量高。

【關(guān)鍵詞】 管狀胃； 并發(fā)癥； 食管癌切除術(shù)

食管癌是我國(guó)的多發(fā)病與常見(jiàn)病。食管癌的治療目前仍以手術(shù)切除為主。食管切除術(shù)后最常用的替代器官是“胃”，通常選用“全胃”代食管。傳統(tǒng)的“胃代食管”有許多優(yōu)點(diǎn)，長(zhǎng)期以來(lái)為胸外科醫(yī)師廣為接受。然而“全胃代食管”存在術(shù)后胸胃擴(kuò)張占據(jù)胸腔，影響心、肺功能；同時(shí)吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎等并發(fā)癥較高。這些缺點(diǎn)嚴(yán)重困擾著胸外科臨床醫(yī)師，也嚴(yán)重影響著患者術(shù)后的生活質(zhì)量。筆者所在醫(yī)院2008年1月～2009年8月共84例食管癌患者手術(shù)實(shí)施直線(xiàn)切割縫合器胃小彎側(cè)切除，用管狀胃重建上消化道。術(shù)后患者恢復(fù)良好，效果滿(mǎn)意，并發(fā)癥大大降低。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者84例，其中男性58例，女性26例；年齡48～76歲（平均59歲）。病理類(lèi)型:食管鱗狀細(xì)胞癌66例，食管腺癌14例，食管腺鱗癌4例。術(shù)前診斷主要通過(guò)上消化道鋇餐和纖維胃鏡確診，全部作CT 檢查了解腫瘤范圍和局部浸潤(rùn)程度。術(shù)前均未接受放療和化療。心功能、肺功能、血色素、血清白蛋白等均在正常范圍。主動(dòng)脈弓以下水平54例，平弓或以上水平病變30例。均選擇左側(cè)第6肋間開(kāi)胸，打開(kāi)膈肌游離胃周，弓下水平病變吻合在胸腔內(nèi)或在左胸膜頂水平完成。弓上水平病變頸部再作切口，于頸部手工吻合。手術(shù)過(guò)程中清掃淋巴結(jié)等過(guò)程常規(guī)進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)游離食管及清掃淋巴結(jié)，切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈近端的2～3支，保留其余的胃右動(dòng)脈分支，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及靜脈，在其外側(cè)切斷大網(wǎng)膜，視擬做管狀胃長(zhǎng)度，一般取胃小彎胃角處為起點(diǎn)即可保證長(zhǎng)度，以切割縫合器（GIA）自該處取垂直切開(kāi)小彎側(cè)胃體約4～6 cm，順小彎側(cè)依次仍以GIA向近端切割，切除部分胃小彎組織，一并切除賁門(mén)，注意保留胃底部，以便保證管狀胃的有效長(zhǎng)度，之后切緣常規(guī)漿肌層包埋。制成一管徑約5 cm、長(zhǎng)度約28～42 cm的管狀胃。頸部吻合術(shù)中沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)皮膚，在氣管后游離頸端食管，將做成的管狀胃通過(guò)食管床牽至頸部，切斷頸部食管，胃重新造口，行食管胃?jìng)?cè)-側(cè)吻合術(shù)。胸內(nèi)吻合術(shù)中將胸內(nèi)游離食管近側(cè)斷端與做成的管狀胃行食管胃端-側(cè)吻合術(shù)。胸內(nèi)吻合均采用吻合器，頸部吻合則采用手工吻合。術(shù)畢前將十二指腸營(yíng)養(yǎng)管放入十二指腸腔內(nèi)，胃管放入胃腔內(nèi)。

2 結(jié)果

本組84例患者中，術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺2例，胸胃瘺1例，吻合口狹窄2例，無(wú)胸胃綜合征、返流性食管炎發(fā)生。2例頸部瘺經(jīng)拆開(kāi)頸部傷口充分引流、換藥及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后治愈，1例胸胃瘺經(jīng)胸腔充分引流、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后治愈，2例吻合口狹窄經(jīng)胃鏡下擴(kuò)張后改善，其余病例均恢復(fù)良好。

3 討論

食管癌術(shù)后吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，瘺一旦發(fā)生，不但明顯增加了患者痛苦及住院時(shí)間，而且胸內(nèi)吻合口瘺更因長(zhǎng)期消耗及感染，死亡率極高^［1］，所以減少食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生顯得尤為重要。筆者通過(guò)對(duì)本組病例的觀察認(rèn)為，管狀胃能延長(zhǎng)殘胃5～8 cm，這有助于減小吻合口的張力而利于吻合口愈合，且可減少因小胃或吻合部位較高而需改用其他組織重建上消化道，避免增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。影響吻合口愈合除吻合口張力外，另一重要因素就是血液循環(huán)情況^［2］。管狀胃術(shù)后吻合口血流量比傳統(tǒng)方法增加的原因，筆者分析認(rèn)為有以下幾個(gè)方面：（1）管狀胃在胃血供不變的情況下，切除了小彎側(cè)和賁門(mén)部胃組織，使原來(lái)供應(yīng)這一區(qū)域的血液進(jìn)行重新分配，使大彎側(cè)胃組織血流明顯增加，保障了吻合口的順利愈合，有利于預(yù)防吻合口瘺和吻合口狹窄；（2）由于管狀胃有足夠的長(zhǎng)度，吻合口不在胃的最高點(diǎn)；而傳統(tǒng)方法由于胃長(zhǎng)度有限，吻合口不得不選擇在最高點(diǎn)，根據(jù)胃的血流分布情況，吻合口越低胃組織血流量越大^［3］，血供就越豐富。食管癌術(shù)后胸胃瘺和吻合口瘺除與術(shù)中胃壁損傷、吻合技術(shù)等有關(guān)外，胃壁的血供情況是另一個(gè)重要因素。因?yàn)樾匚傅臒o(wú)張力狀態(tài)，使胃壁及胃的血管張力比傳統(tǒng)方法下降，血管口徑增加，單位時(shí)間內(nèi)血流量增加，這更使胃壁的血供較傳統(tǒng)好；（3）據(jù)文獻(xiàn)［4］報(bào)道，多數(shù)的胸胃瘺發(fā)生在胃底和胃小彎側(cè)，管狀胃因切除了部分胃底和胃小彎，可有效預(yù)防胸胃瘺。另外管狀胃內(nèi)容積小，有效控制無(wú)張力性胃擴(kuò)張，對(duì)吻合口起到間接減張的作用。

食管癌切除術(shù)對(duì)患者的生理結(jié)構(gòu)干擾較大，主要是迷走神經(jīng)切斷使胸胃張力下降、排空減弱，導(dǎo)致返流性食管炎；還因胸腔胃壓迫而使心肺功能減退，這些均影響患者術(shù)后生活質(zhì)量；故要求外科醫(yī)師采用盡量符合生理功能的術(shù)式，以提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。本組病例中，采用制作管狀胃的方式，主要有以下優(yōu)點(diǎn):（1）切除部分胃小彎組織，胃酸分泌減少，管狀胃由于容積減小，故胃液潴留較少；（2）有更長(zhǎng)的替代長(zhǎng)度，保證了足夠的切緣；（3）保證了更好的血運(yùn)；（4）管狀胃呈上窄下寬，形態(tài)上更接近原食管與胃，易置于食管床，其擴(kuò)張程度較小，對(duì)縱隔及肺臟壓迫較輕，上述因素均可減輕胸胃食管返流并減輕胸胃壓迫；（5）管狀胃代食管相比傳統(tǒng)胃代食管對(duì)食管癌患者術(shù)后呼吸功能影響較小^［5］。管狀胃容積小，有利于術(shù)后肺葉擴(kuò)張，改善肺功能，膨脹良好的肺葉可促進(jìn)胸腔內(nèi)積液從引流管排出體外，從而減少胸內(nèi)黏連、包裹性積液及繼發(fā)性胸腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

以直線(xiàn)切割縫合器制作管形胃安全、實(shí)用，術(shù)后并發(fā)癥較之全胃代食管對(duì)生理功能影響較小，是一種合理有效的術(shù)式。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 周汝元，王洪躍，葛圣林，等.1000例食管賁門(mén)癌手術(shù)分析.安徽醫(yī)學(xué)，1991，12（3）：10-11.

［2］ Murakami M， Sugiyama A， Ikegami T， et al. Revascularization using the short gastric vessels of the gastric tube after subtotal esophagectomy for intrathoracic esophageal carcinoma. J Am Coll Surg，2000，190（1）:71-77.

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［4］ 楊為貴，黃杰，蔡艷麗，等.食管胃吻合后胸胃瘺的外科治療.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（19）:2934-2937.

［5］ 黃建豪，付俊慧，王衛(wèi)光，等.管狀胃代替食管對(duì)食管癌術(shù)后肺功能的影響.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（7）：29-30.

（收稿日期：2011-03-30）

（本文編輯：陳丹云）