小切口拆除下肢鋼板臨床應用研究

作者單位：411100 湖南省湘潭市中心醫院

通訊作者：楊戰京

【摘要】 目的 探討利用微創小切口取出骨折內固定鋼板和螺釘的效果。方法 對所在科室近3年27例四肢骨折行鋼板螺釘內固定患者行微創小切口取出內固定鋼板和螺釘的臨床資料進行分析。結果 整個手術時間為30～70 min，平均45 min，出血量為5～50 ml，切口長度僅為原切口長度的1/5～2/5，術后第2天即可下床行走。結論 微創小切口取出內固定鋼板和螺釘手術時間短，減少了術中軟組織、關節軟骨的暴露時間及損傷，可有效減少術后感染、軟組織出血、組織壞死的發生，具有術后恢復快、醫療費用低、手術風險小的優點。

【關鍵詞】 小切口； 內固定； 取出

常見四肢骨折拆除在骨科為常見手術，但常規拆除內固定時通常采用與原手術切口大小長度基本相等或稍短于原手術切口，存在創傷大、出血多的缺點，筆者所在科從2007年至今在拆除四肢鋼板內固定時，采用局部數個長0.5～1.0 cm小切口取出螺釘再縱向牽拉拔出鋼板的辦法^［1］，成功拆除27例四肢鋼板螺釘內固定，手術創傷小、切口愈合快、術中出血少、減少瘢痕、操作簡單、縮短住院時間、減輕患者經濟負擔，效果較佳，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者中男14例，女13例；年齡16～55歲，平均35歲；鋼板內固定中脛骨骨折15例，腓骨骨折3例，股骨骨折9例，其中脛骨、股骨同時骨折4例。

1.2 手術方法 術前常規予攝片：（1）確定手術指征，骨折術后已達到骨性愈合，內固定可以拆除；（2）確定螺釘尾及鋼板遠端位置，對于肢體消瘦者，局部皮下可及螺釘尾者，術中直接手摸定位，取相鄰2枚或3枚螺釘間縱形0.5～1.0 cm小切口，分離皮下組織及釘尾軟組織 ^［1］；對于肢體局部肌肉豐厚或肥胖者，根據患者術前傷口瘢痕位置，或通過仔細閱讀X線鋼板及螺釘在鋼板上的分部位置及鋼板兩端距離關節間隙距離，按照X線的比例尺計算出鋼板及螺釘的大致位置，在體表進行術前初步定位。術中根據術前定位先在鋼板尾端體表投影處作一長約2～3 cm的較長的第一個切口，分開各層組織到達鋼板位置，剝離鋼板周圍組織顯露鋼板尾端，用起子擰出固定鋼板的1～2枚螺釘，向上用骨膜剝離器縱向剝離鋼板周圍的粘連組織，為后來的鋼板及螺釘取出創造條件。之后根據鋼板上的螺釘位置大致估計螺釘位置，在體表兩枚螺釘之間作一長約0.5 cm的切口，用起子向內部到達鋼板上的螺釘尾端，將相鄰的兩枚螺釘取出，用同樣的方法取出其它螺釘，對比X線檢查取出完整。（3）再次暴露鋼板尾部位置，在鋼板與骨之間墊入骨膜剝離器（起杠桿支點作用），向外撬撥鋼板使鋼板松動，反復幾次后鋼板松動，用彎鉗或細小的刮匙插入鋼板尾部的第一枚螺絲釘孔中，向外牽拉即可取出鋼板，用20 ml注射器吸入生理鹽水沖洗創口，縫合皮膚1～2針，常規使用抗生素預防感染3～5 d。術后用小的敷料貼傷口換藥后包扎，一周后拆線出院。

2 結果

整個手術時間為30～70 min，平均為45 min，出血量為5～50 ml，切口長度僅為原切口長度的1/5～2/5，術后第2天即可下床行走。

3 討論

采用小切口拆除四肢鋼板螺釘內固定27例，手術均順利，術后未發生并發癥。筆者認為本法操作簡單，僅采用局部數個小切口切開，避免了大切口切開延遲愈合或瘢痕增生可能，避免了廣泛剝離包裹鋼板螺釘的骨膜和周圍軟組織，減少了骨折斷端周圍血供再次破壞，避免了術后再骨折可能。張先龍等^［2］認為手術及組織剝離損傷的有效減小是減小出血、減輕術后疼痛和術后關節功能恢復迅速的主要原因。由于手術創傷小、術后恢復快，縮短了住院時間，減輕了患者經濟負擔。在四肢其他部位如肱骨干、橈骨干中上1/3、腓骨頸處骨折等鋼板內固定時，由于鋼板有重要神經血管，取出困難，一般慎用。

筆者認為，采用該種治療方法進行手術時要注意：（1）小切口的定位尤其重要。一方面雖然通過術前X線初步定位，但只是粗略定位，在實際操作中不一定完全準確；另一方面主要是通過術者多年的臨床經驗對X線與患肢的具體情況進行判斷定位。（2）術中操作也很重要。在取出螺釘時，首先要先抵到鋼板上，通過起子尾端滑動觸碰鋼板上的螺釘尾端，一般螺釘尾端稍高于或低于鋼板，在滑動過程中有感覺觸及，最后在螺釘尾端觸碰后使起子剛好放置于螺釘尾孔中，此時應注意一定要使起子正對螺釘尾部不能傾斜，否則可能造成起子脫出或螺釘滑絲，造成拆除困難。在取出鋼板的過程中一定不能使用暴力，否則可能造成已經愈合的骨折端再次骨折。但筆者在此強調：小切口取出鋼板術僅適用于四肢長管狀骨骼等部位的骨折，它們解剖上的共同特點為：骨骼兩側肌肉較少，經皮可直接捫及鋼板及螺釘。本手術的要點為定位問題，這是手術成敗的關鍵。要求術前首先在體表上作好定位，利用第一個螺釘與第二個螺釘之間的距離為準則，手術才能順利。另外，若鋼板、螺釘表面有少部分骨痂包裹，可用骨刀先清理骨痂，若困難可適當延長手術切口。螺釘全部取出后，取鋼板時用改錐或骨膜剝離子插入鋼板下進行撬撥鋼板時，應注意動作要輕柔，勿過度用力撬撥，以防再次骨折。

因此，采用小切口取出四肢骨折內固定鋼板及螺釘術是一項微創、有效、經濟、快捷的取鋼板及螺釘方法^［3］。

參 考 文 獻

［1］ 王亦璁.骨與關節損傷.北京:人民衛生出版社，2001：3-223.

［2］ 張先龍，何耀華，王 琦，等.小切口微創全髖關節置換術初步報告.國外醫學：骨科學分冊，2003，24（2）:118-119.

［3］ 倪建國，葉啟彬，邱貴興.微創技術在外科中的應用.中國微創外科雜志，2002，4 （2）:262.

（收稿日期：2011-03-25）

（本文編輯：陳丹云）