早期乳腺癌保乳保留肋間臂神經腋窩淋巴結清掃術37例的分析

作者單位：843000 新疆阿克蘇地區第一人民醫院

通訊作者：田倫

【摘要】 目的 探討Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳保留肋間臂神經腋窩淋巴結清掃術的臨床價值。方法 對37例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行保乳術中完整保留肋間臂神經19例，切除肋間臂神經18例。術后對兩組患側上臂感覺功能進行隨訪觀察。結果 隨訪1、6、36個月，2組患者局部均未復發、轉移。保留肋間臂神經組上臂及腋部皮膚感覺正常18例，上肢出現感覺減退1例，切斷肋間臂神經組患側上臂內側均發生麻木。12例上肢有燒灼樣疼痛，上肢沉重，有蟻行感，6例感覺減退。2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 乳腺癌保乳術中保留肋間臂神經可明顯降低術后患側上肢感覺障礙和疼痛，有助于提高患者生活質量。

【關鍵詞】 乳腺癌； 肋間臂神經； 保乳術

筆者自2006年10月起，對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳術患者，開展了保留肋間臂神經的腋窩淋巴結清掃術，明顯減少了患者術后患側上肢疼痛及感覺障礙，提高了患者生活質量，取得了良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例患者，男1例，女36例，年齡28～68歲，平均47歲，本組37例乳腺癌均為Ⅰ、Ⅱ期患者，均為單側，左側17例，右側20例。導管內癌1例（2.7%），小葉原位癌1例（2.7%），導管癌早期浸潤2例（5.4%），黏液腺癌1例（2.7%），浸潤性導管癌32例（86.5%）。Ⅰ期乳腺癌12例，均未發現淋巴結轉移。Ⅱ期乳腺癌25例中16例（64%）淋巴結轉移。保ICBN組19例，Ⅰ期7例，Ⅱ期12例。切ICBN組18例：Ⅰ期6例，Ⅱ期12例。2組一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。37例均行乳腺癌保乳術。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 硬膜外麻醉2例，氣管插管全麻35例。一般取兩切口，一切口在乳腺腫塊處，切緣距腫瘤邊緣2～3 cm，快速冰凍切片檢查后確定邊緣無腫瘤。可實行保乳術，在腋窩處另做一切口，清掃腋窩淋巴結時，有3種途徑可保留肋間臂神經：（1）經ICBN起始部途徑；（2）經腋靜脈途徑；（3）經背闊肌途徑。用3種方法可以分離出肋間臂神經。清掃腋窩淋巴結，同時保護胸長神經和胸背神經，放置引流管，縫合切口。

1.2.2 術后治療 依據《NCCN乳腺癌臨床實踐指南》，2組患者術后均給予常規化療，常規行乳區及鎖骨上下區放療。

1.3 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ²檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

保留肋間臂神經組19例，患側上臂及腋部皮膚感覺正常18例，上肢出現感覺減退1例。切斷肋間臂神經18例，18例患者均出現患側上肢麻木，6例出現上肢感覺減退，12例上肢燒灼樣疼痛，上肢沉重，有蟻行感。2組比較差異有統計學意義 （P＜0.05）。隨訪1、6、32個月，2組均未發現局部復發、轉移。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的腫瘤之一，國外經20年臨床隨訪發現，乳腺癌保乳術加放化療的療效可以達到根治術一樣的療效，歐美國家乳腺癌保乳手術率達60%以上，日本近40%。我國目前乳腺癌保乳率達20%，仍需積極宣傳，改變觀念。腋窩淋巴結清掃一直被視作乳腺癌手術治療的一個重要環節，既往在腋窩淋巴結清掃過程中，強調保留胸長神經、胸背神經、血管以避免發生上肢運動功能障礙。但對保留肋間臂神經不夠重視，術后出現腋窩及上臂內側疼痛、皮膚麻木、蟻行感和上肢沉重感等感覺障礙，影響患者術后生活質量。因此近年來乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經日益受到重視。Torresah等^［1］報道手術后有78%的患者訴肋間臂神經分布區域感覺異常，47%感覺疼痛。Abdullah^［2］1998年首次進行了保留ICBN和切斷ICBN預后影響隨機對照研究，提出保留組術后患者疼痛及感覺障礙的發生率遠遠低于切除組的觀點，本組保留ICBN19例，18例效果較滿意，有1例效果不滿意，考慮術中過度牽拉鉗夾，也有可能與分支型及多干型ICBN，損傷部分分支有關。切斷ICBN組18例，均出現患側上肢麻木感和疼痛，上肢感覺減退。

有學者曾認為ICBN穿過富含淋巴結的腋窩組織中，保留ICBN可影響淋巴結清掃術的徹底性，導致局部復發的危險。Temple等 ^［3］對保留ICBN的乳腺癌手術患者隨訪3～5年，未發現局部復發。Torreasan等^［4］報道，ICBN保留組與切除組患者術后3年無1例局部復發，并認為保留ICBN并不延長手術時間，也不會減少淋巴結清掃的數目，追蹤游離ICBN只需手術時間約10 min，并未增加手術難度，未明顯延長手術時間和增加術中出血量。本組37例患者進行術后6～36月的隨訪，未見術區胸部和腋窩復發，因此術中保留ICBN是安全可行的。

Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳術清掃淋巴結過程中保留肋間臂神經，未增加局部復發，可以有效地降低及緩解術后患側腋窩及上臂內側皮膚感覺障礙的發生，有效降低患側上臂內側疼痛和上肢感覺減退，有利于患者身心健康，提高患者術后生活質量，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

［1］ Torresan RZ，Cabello C，Conde DM，et al.Impact of the preservation of the untercostobrachiad，nerve in axillary，lymphadenctomy due to bredst cancer.2003，9（5）:389-392.

［2］ Abdullah TI iddon， J barrl， et al.Prospecrive randomized controlled，trial of preserration of the intercoscostobrachial nerve during axillary no de clearance for breast canner.BRJ surg，1998，85:1443-1445.

［3］ Temple WJ，katcham AS.Preservation of the mtercostobrachial never during axilary dissection for breast cancer.AMJ surg，1985，150:585-588.

［4］ Torresan RZ，Cabelloc，Conde DM，et al.Impact of the presentation of the inter costobraahaial，nerbe in aaxillary inter costobrachaial nerve in axillary lymphadenec tomy due to breast cancer.Breast J，2003，9（5）:369-392.

（收稿日期：2011-04-01）

（本文編輯：陳丹云）