顯微手術治療危重型高血壓小腦出血的臨床分析

作者單位：433300 湖北省監利縣人民醫院

通訊作者：李強

【摘要】 目的 探討顯微手術治療危重型高血壓小腦出血的療效。方法 回顧分析2002年1月～2008年10月顯微手術治療危重型高血壓小腦出血56例的資料。結果 56例均行后顱窩開顱顯微鏡下血腫清除術及側腦室外引流術。全部病例術后24 h內均復查頭顱CT，血腫清除90%以上47例，70%以上9例；治愈40例（71.4%），好轉10例（17.9%），死亡6例（10.7%）。結論 顯微手術治療危重型高血壓性小腦出血療效滿意，預后良好。

【關鍵詞】 顯微手術； 高血壓小腦出血； 危重型

高血壓小腦出血是腦出血的重癥，病情變化兇險，病死率高。好發部位多在齒狀核附近的小腦上動脈分支、小腦半球、小腦蚓部。患者起病急，大量出血后病程進展快，由于后顱窩僅占顱腔的1/10，小腦出血容易對腦干造成推壓，導致腦干損傷，血腫占位產生顱內高壓，血腫造成第四腦室的受壓及血腫破入第四腦室致急性腦室系統擴張，使顱內壓驟然升高而引起腦疝。積極的手術治療是搶救生命的有效方法。筆者所在科自2002年1月～2008年10月收治危重型高血壓小腦出血56例，采用顯微手術結合腦室外引流術治療，治療效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男39例，女17例，年齡49～73歲，平均61歲，既往有腦卒中病史者6例，冠心病史8例，糖尿病史7例。

1.2 臨床表現 所選病例入院時意識呈中、重度昏迷23例；嗜睡至淺昏迷33例，且隨時間推移意識狀態逐漸惡化；查體不能合作；術前Glasgow評分均＜9分。GCS評分：5～8分45例，3～4分11例；一側瞳孔散大者13例，雙側瞳孔散大者9例。發病后3～12 h入院，平均6.9 h。

1.3 影像學所見 所有患者在手術前均行頭顱CT檢查，術前出血量按多田公式（Tπ/6×長×寬×高）計算，血腫量8～29 ml，平均25.5 ml。出血部位小腦半球39例，小腦蚓部8例，半球累及蚓部9例；出血破入側腦室和Ⅲ、Ⅳ腦室24例，Ⅲ、Ⅳ腦室15例，Ⅳ腦室16例。術前一側或雙側腦室明顯擴大45例，腦室無明顯擴大11例，破入腦室者11例，四腦室鑄型并側腦室擴大9例。

1.4 手術方式及術后處理 （1）均行后顱窩開顱血腫清除術并后顱窩減壓術。全麻后取側臥位，采用枕下正中直切口或正中旁拐切口，向下至C₂棘突區，枕骨鱗部骨窗開顱，骨窗大小達5 cm×5 cm，咬開枕骨大孔及寰椎后弓2 cm，顯微鏡下Y型打開硬膜，先經最近血腫的H型剪開硬腦膜，皮質穿刺抽出部分血腫，然后打開皮層約1 cm，完全清除血腫及充分止血。若血腫破入Ⅳ腦室，同時最大可能完全清除四腦室內血腫，大多可見腦脊液從中腦導水管處流出。如不能徹底清除四腦室內血腫，可于小腦血腫腔留置引流管，持續引流。減小吸引器吸力，顯微鏡下快速清除血腫并嚴密止血。反復沖洗至無新鮮滲血后，小腦硬腦膜擴大縫合，逐層嚴密縫合肌層及皮膚；（2）對伴腦室鑄型者或有中、重度腦積水，先行側腦室枕角置管外引流術，再行后顱窩開顱血腫清除術；（3）術后依據腦室系統殘余血腫量及血腫腔再出血情況，注射尿激酶2萬U，夾閉2～3 h，2～3次/d，連續2～3 d。根據引流情況、腦室大小、血腫引流情況，4～7 d后腦室引流夾管24 h證實腦室通暢后拔管；（4）腦室引流管拔除后如后顱窩壓力不高可行置腰池持續引流；（5）積極早期氣管切開；（6）術后嚴格控制血壓，加強呼吸道管理，必要時鎮靜治療。常規綜合治療及相關內科基礎病處理。

1.5 療效判定標準 術后3個月按日常生活能力（ADL）評定功能：Ⅰ級為恢復正常、Ⅱ級為生活自理、Ⅲ級為需人幫助、Ⅳ級為臥床不起、V級為植物狀態、Ⅵ級為死亡。Ⅰ～Ⅱ級判定為治愈，Ⅲ～Ⅴ級判定為好轉。

2 結果

全部病例術后24 h內均復查頭顱CT，血腫清除90%以上47例，70%以上9例。本組56例行積極手術治療后臨床治愈40例（71.4%），好轉10例（17.9%），死亡6例（10.7%）。其中1例為術后第3日再發大出血而繼發腦干衰竭，2例為高齡患者繼發呼吸衰竭，2例上消化道出血并發癥死亡，1例術后5 d突發心梗死亡。平均住院28 d。出院病例隨訪半年，以日常生活能力分級法（ADL）：恢復日常生活（ADL1）患者31例，日常生活自理（ADL2）9例，生活需要他人幫助（ADL3）7例，有意識但臥床不起、兩便不能自制（ADL4）3例。

3 討論

3.1 病因及病理 小腦出血占腦實質性出血的10%^［1］，因癥狀無特異性，早期不易引起患者重視，并因與椎基底動脈供血不足癥狀相似易誤診漏診^［2］。小腦位于后顱窩，容積代償性小，以三對腳與脊髓、前庭神經、腦干、大腦密切關系，構成復雜的生理病理基礎，故病情變化快，重者可直接壓迫腦干或破入四腦室，阻斷腦脊液循環，顱內壓急劇升高，很快昏迷，呼吸表淺不規則，瞳孔散大，枕骨大孔疝形成而突然死亡。若能及時診斷搶救治療可顯著降低病死率。

3.2 手術指征 小腦出血外科治療的目的是：（1）降低顱內壓力，改善腦血流；（2）清除血腫，解除對周圍腦組織的壓迫，根除引起腦水腫和腦缺血的原因，減輕后遺癥；（3）解除急性梗阻性腦積水；（4）解除或防止威脅生命的枕骨大孔疝。小腦出血的手術指征并不明確，手術方式多，無一定式。由于后顱窩代償容積小，代償能力差，易壓閉導水管、四腦室及外側孔和正中孔造成梗阻性腦積水，繼發顱內高壓。另血腫、腦水腫可直接壓迫腦干。血腫破入四腦室可刺激延髓生命中樞。Donaue^［3］認為第四腦室和（或）基底池變形、移位是手術治療自發性小腦出血的絕對適應證。多數學者主張血腫大于10 ml應立即手術治療^［4］。筆者認為有以下情況者應急診手術：（1）GCS＜12分，臨床表現經保守治療無好轉；（2）小腦出血＞12 ml；（3）小腦出血＜12 ml，但水腫嚴重或四腦室受壓、變形消失；（4）小腦蚓部出血伴有腦積水或血腫破入腦室鑄型造成梗阻性腦積水；（5）出現小腦扁桃體下疝者；（6）高齡患者只要嚴重內科基礎病可考慮手術。

3.3 顯微手術優勢 其優點在于：（1）顯微鏡冷光源亮度充足、可調；（2）多角度操作，方便完全清除血腫。本組清除血腫量均在70%以上，而90%以上47例（83.9%）；（3）術野清晰，利于止血，減少腦組織損傷。

3.4 術中注意事項 （1）腦室擴大患者先行腦室外引流，緩慢釋放，以免出現小腦幕上疝。（2）在打開腦膜時若發現腦內壓力極高，根據影像學資料在皮質離血腫最近處硬膜小切口，予穿刺針于血腫腔抽吸出部分血腫，使壓力緩解，另外可避免突然打開硬膜造成后顱窩壓力驟降而出現小腦幕切跡疝。（3）清除血腫過程中，不要急于深入血腫深處，應小心將表層血腫吸除，血腫由于顱內壓力差，將血腫自行由內向外膨出，即可輕易將血腫清除。（4）電凝器功率應該小，特別是在蚓部清除血腫，避免熱灼傷四腦室底神經。（5）止血充分后，亦要將血壓提高至入室水平方能關顱。（6）后顱窩減壓應該充分，向下至C₂棘突區，骨窗5.0 cm×5.0 cm，術后小腦水腫一般較重，必須有相當的儲備空間；硬膜必須擴大修補，可以減少皮下積液，顱內感染。（7）若血腫破入腦室，可在顯微鏡下從破裂處將四腦室血塊吸出或沖洗出。

3.5 術后處理 術后重點在于：（1）維持血壓的穩定，保證腦灌注壓，防止過高再發出血，過低導致腦血流灌注不足；BP維持在150～160∕90～100 mm Hg比較合適。（2）控制顱內壓，減輕因高顱壓所致的繼發性損害。（3）預防并發癥的發生，呼吸道、消化道、心臟嚴重并發癥可增加死亡率，本組2例因高齡患者繼發呼吸衰竭，2例因上消化道出血并發癥死亡，1例因術后5 d突發心肌梗死亡。（4）術后早期、積極的神經康復訓練。（5）術后早期可以行冬眠治療，不急于促醒患者，相反必要時須鎮靜以利安全渡過麻醉期，能夠減少再出血機會。

3.6 預后 早期診斷，掌握好手術適應證，爭取超早期手術，通過顯微手術結合腦室外引流術治療高血壓性小腦出血療效確切，預后好，重殘率較低。

參 考 文 獻

［1］ 王維治，羅祖明，崔麗英，等.神經病學.北京：人民衛生出版社，2002：145.

［2］ 蔣秀娟.43例小腦出血臨床分析.心腦血管病防治，2008，8（4）：269.

［3］ Donauer E，Loew F，Faubert C，et al.Prognostic factors intreament of cerebellarhaem orhage.Acta Neuroehir，1994，131（1）：56.

［4］ 吳承遠，胡永生，劉玉光，等.臨床神經外科.北京：人民衛生出版社，2001：530.

（收稿日期：2011-03-28）

（本文編輯：陳丹云）