慢性阻塞性肺疾病并發自發性氣胸13例誤診分析

作者單位：450006 河南省直第三人民醫院（張德銀，張桂仙，王麗）；鄭州大學第三附屬醫院（范順陽）

通訊作者：張德銀

【摘要】 目的 探討慢性阻塞性肺疾病（COPD）并發自發性氣胸的臨床特點，分析誤診原因，提高臨床診斷和治療水平。方法 回顧性分析2007年6月～2010年6月在筆者所在醫院就診的13例院前誤診的慢性阻塞性肺疾病并發自發性氣胸病例，總結臨床特點及治療體會，分析誤診原因。結果 本組13例患者中，12例治愈，治愈率為92.3%；1例死亡。結論 慢性阻塞性肺疾病并發自發性氣胸癥狀危重，表現不典型，與肺心病、哮喘等急性發作時的癥狀極其相似，病情發展快，應盡早作X線或CT檢查并及時處理，以降低誤診率、病死率。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病； 自發性氣胸； 胸腔閉式引流； 誤診

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常見的呼吸系統疾病，大多存在較嚴重的肺氣腫。由于氣道長期狹窄，形成阻塞性肺氣腫，易合并肺大泡，當咳嗽或肺內壓突然增加時易破裂引起自發性氣胸。由于COPD有咳嗽、呼吸困難、胸痛等臨床癥狀，并發氣胸后臨床表現不典型，與原發病急性發作不易鑒別，容易漏診、誤診，延誤診斷和治療，可直接危及生命。因此，及時發現和有效的治療是搶救成功的關鍵。本院2007年6月～2010年6月共收治68例慢性阻塞性肺疾病合并自發性氣胸患者，其中13例于入院前被誤診，現將其診治情況總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例住院患者，年齡45～85歲，平均（63.7±6.5）歲，其中，男性9例，占69.2%；女性4例，占30.8%。13例慢性阻塞性肺疾病合并自發性氣胸患者的診斷均符合中華醫學會呼吸系統疾病學會2007年制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）的診斷標準^［1］。慢性支氣管5例、支氣管哮喘4例、合并肺源性心臟病4例；有陳舊性肺結核病史10例，有氣胸病史8例。入院前誤診13例，分別誤診為哮喘持續狀態4例，慢性支氣管炎急性發作5例，肺氣腫合并肺源性心臟病急性左心衰4例。所有患者均符合COPD診斷標準，并經胸部X線和胸部CT檢查確診并發氣胸。臨床表現包括呼吸困難、咳嗽、胸悶、發紺、胸痛、氣管向健側偏移、患側叩診鼓音和呼吸音消失等。有誘發因素的患者10例，其中呼吸道感染7例，用力過度3例，其余患者無明顯誘因。氣胸類型：閉合性氣胸者11例，張力性氣胸2例。根據X線胸片結果判斷肺壓縮程度：20%～50%者9例，＞50%者4例。

1.2 方法 全部病例均予以COPD常規治療，包括止咳化痰、霧化平喘，保持呼吸道通暢、持續低流量吸氧、改善通氣-換氣功能、緩解氣道痙攣。進行痰液培養及藥敏試驗，根據培養結果選用敏感抗生素，積極控制感染。常規行胸部X線攝片或胸部CT檢查，對病情危重、對癥處理效果不顯著者行診斷性胸腔穿刺，排除氣胸可能。根據病情需要應用呼吸興奮劑，需要時適當使用利尿劑、強心劑、抗凝劑等。同時根據氣胸的類型及肺壓縮程度，給予相應的處理：（1）對氣胸面積>30%或雖<30%但癥狀明顯者應立即行胸腔穿刺減壓或行胸腔閉式引流術；（2）對胸腔閉式引流半月以上、效果不佳或反復發作者，轉外科行手術治療。

2 結果

本組患者12例治愈，治愈率為92.3%，11例患者行胸腔閉式引流后治愈，1例胸腔閉式引流達20 d仍未愈合，效果不佳，轉外科行肺修補手術后治愈；1例張力性氣胸患者由于來院較晚，行診斷性穿刺發現氣胸后立即行胸腔閉式引流，并行床邊X線胸片檢查證實氣胸，但由于就診太晚，肺部感染嚴重，最終死于嚴重呼吸衰竭、心力衰竭。全組患者隨診4個月～3年，自發性氣胸復發7例，復發率58.3%。其中復發1次4例，2次1例，3次1例，均經胸腔閉式引流后痊愈。

3 討論

自發性氣胸是COPD常見并發癥之一，是由于肺泡內長期壓力增高，肺泡毛細血管供應量減少，肺組織營養障礙引起肺泡壁彈性和耐受壓力減弱，容易發生自發性氣胸^［2］。

COPD并發自發性氣胸是常見的呼吸內科急癥。患者出現進行性加重的呼吸困難癥狀，嚴重者出現休克和循環障礙而危及生命^［3］，病情兇險，如果早期發現和正確處理，患者可能轉危為安。COPD并發自發性氣胸易被原發病如哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫合并肺源性心臟病等掩蓋，患者常有胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，故并發氣胸時常考慮為COPD急性加重，引起誤診、漏診。因此，對COPD患者出現呼吸困難加重、呼吸急促時，應警惕合并自發性氣胸的發生，及時進行胸部X線或CT檢查。本組患者入院前誤診13例，分別誤診為哮喘持續狀態4例，慢性支氣管炎急性發作5例，肺氣腫合并肺源性心臟病急性左心衰4例，病情危重，經急診胸部X線檢查或胸腔診斷性穿刺而確診。

根據本組患者特點，總結COPD合并自發性氣胸的誤診原因：（1）患者原有基礎疾病較重，當發生自發性氣胸時，主要表現為呼吸困難、胸悶、氣促、心悸、發紺、大汗、氣管向健側移位等，容易誤診為原有疾病的急性發作，如哮喘持續狀態、慢性支氣管炎急性發作、肺氣腫合并肺源性心臟病急性左心衰等；（2）患者年齡較大，對痛覺反應遲鈍，胸痛反應發生率偏低，且胸痛程度不劇烈，容易被忽略；（3）臨床癥狀較重，表現不典型，起病較急，進展快，易導致呼吸衰竭、心力衰竭而死亡，失去進一步檢查確診的機會。

根據本組患者特點，總結COPD合并自發性氣胸的臨床特征：（1）患者年齡較大，多在40歲以上，以男性居多，與COPD多見于中年男性患者相符；（2）患者胸痛程度不劇烈，胸痛發生率較低，考慮與年齡較大，痛覺敏感性低有關。臨床癥狀較重，表現不典型，起病較急，進展快，主要表現為呼吸困難、胸悶、氣促、心悸、發紺、大汗、氣管向健側移位等；易被原發病癥掩蓋，自發性氣胸表現為呼吸困難加重或胸悶，與肺心病、哮喘等急性發作時的癥狀極其相似，容易被誤認為COPD急性加重而誤診。（3）呼吸困難程度與氣胸面積并不成比例。即使氣胸面積很小（肺壓縮＜30%）也可能會出現明顯的呼吸困難，甚至心、肺功能衰竭。這可能與患者的原發病致肺功能損害、肺潛在代償功能下降有關；容易發生水、電解質和酸堿平穩紊亂，并發氣胸時，由于大多數臨床表現無典型特異性，容易發生誤診、漏診致病情惡化。（4）胸腔閉式引流時間較長，考慮與患者胸膜破口較大，不易閉合有關。

因此，為了避免漏診、誤診，當發現患慢性支氣管炎、哮喘病史較長的患者或既往有自發性氣胸病史的患者出現COPD急性加重時，除常規內科治療外，一定要考慮合并自發性氣胸可能，應盡早作胸部X線攝片或CT檢查，必要時可以行診斷性胸腔穿刺確診，以減少誤診。

參 考 文 獻

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病（COPD）診治指南（2007年修訂版）.中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

［2］ 陶仲為.自發性氣胸診治的五個問題.臨床肺科雜志，2004，9（3）：205-206.

［3］ 余艷芳，屠春林，胡建榮，等.慢性阻塞性肺疾病合并自發性氣胸的診治體會.實用醫學雜志，2007，23（11）：1692-1693.

（收稿日期：2011-04-01）

（本文編輯：車艷）