大齡兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)后康復(fù)護(hù)理

作者單位：276400 山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院

通訊作者：高凌霞

【摘要】 目的 探討大齡兒童發(fā)育性髖脫位行改良Pembertonsa術(shù)后的康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)。方法 對(duì)本組9例大齡兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位行改良Pemberton手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行心理護(hù)理及采用有計(jì)劃、分階段、循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 本組9例（13髖）術(shù)后關(guān)節(jié)功能:優(yōu)8髖，良4髖，可1髖，復(fù)位成功率100%。結(jié)論 大齡兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要，復(fù)位效果與康復(fù)護(hù)理密不可分，只有醫(yī)、護(hù)、家長(zhǎng)和患兒密切合作，才能獲得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】 髖脫位； 先天性； 康復(fù)訓(xùn)練

兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位又稱(chēng)先天性髖關(guān)節(jié)脫位，是小兒骨科常見(jiàn)病及多發(fā)病。早期診斷和治療是本病治療的基本原則。早期治療可采用簡(jiǎn)單的手法復(fù)位加外固定，愈后良好。大齡患兒病變復(fù)雜，矯正畸形的手術(shù)創(chuàng)傷大，患兒在治療中往往會(huì)出現(xiàn)再脫位、股骨頭缺血性壞死、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。術(shù)后正確的康復(fù)訓(xùn)練可保證手術(shù)質(zhì)量，建立髖關(guān)節(jié)功能。自2005～2008年筆者所在科共收治9例（13髖）發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位大齡兒童，給予術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，收到良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例（12髖）為女性，年齡7～14歲。1例（1髖）為男性，年齡8歲。根據(jù)Tonnis分型法^［1］，本組患兒術(shù)前脫位程度為Ⅲ度8髖，Ⅳ度5髖。

1.2 手術(shù)方法 本組手術(shù)前常規(guī)行骨牽引2～3周，以利手術(shù)操作。采用改良Pemberton手術(shù)，術(shù)后患髖屈曲30°，外展20°～30°，內(nèi)旋10°，髖人字石膏固定。3周后拆除石膏，于外展位皮牽引下行康復(fù)訓(xùn)練。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于患兒年齡較小，常因擔(dān)心切口疼痛，不愿合作。要耐心向患兒及家長(zhǎng)講解早期康復(fù)訓(xùn)練的意義和重要性。例如，告知他們術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙主要在于預(yù)防。間斷、主動(dòng)、早期活動(dòng)有利于關(guān)節(jié)損傷的恢復(fù)，它可以避免制動(dòng)所致的肌肉萎縮、疼痛和廢用性骨松變以及關(guān)節(jié)僵硬。使其懂得只有規(guī)范訓(xùn)練才有可能恢復(fù)到正常青少年所能進(jìn)行的各種下肢活動(dòng)，使患兒及家長(zhǎng)消除思想顧慮，主動(dòng)積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練是治療的延續(xù)，早期、間斷、主動(dòng)活動(dòng)可促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于關(guān)節(jié)損傷的恢復(fù)，可以避免制動(dòng)所致的肌肉萎縮、疼痛和關(guān)節(jié)僵硬。所以要正確指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)做好康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.1 第一階段（復(fù)位術(shù)后0～3周） 目的是消腫止痛，維持股四頭肌的張力，加強(qiáng)患肢肌力，預(yù)防組織粘連。

復(fù)位后髖關(guān)節(jié)用人字石膏固定易引起松解的軟組織產(chǎn)生新的粘連、僵硬。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，等長(zhǎng)收縮時(shí)肌肉無(wú)氧代謝產(chǎn)生乳酸可刺激肌肉微循環(huán)血管擴(kuò)張，有利于肌肉組織攝取營(yíng)養(yǎng)。先教會(huì)患兒健側(cè)肢體活動(dòng)的方法，再活動(dòng)患側(cè)肢體。復(fù)位后24 h即協(xié)助患兒坐起，后背靠支背架或墊以枕頭，上身行自主運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)、協(xié)助患兒行被動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈交替運(yùn)動(dòng)，每次10～20個(gè)重復(fù)動(dòng)作，3～4次/d。5～7 d后逐漸過(guò)渡到6次/d，每次30個(gè)。指導(dǎo)訓(xùn)練前仔細(xì)檢查石膏有無(wú)污染、軟化變形、石膏邊緣或骨突部位有無(wú)壓瘡。

2.2.2 第二階段（復(fù)位術(shù)后4～7周） 目的是繼續(xù)加強(qiáng)患肢肌力，提高患肢主動(dòng)活動(dòng)能力和活動(dòng)范圍，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

拆除石膏，患肢皮牽引，髖關(guān)節(jié)保持外展20°～30°，指導(dǎo)患兒半坐位，身體努力向前傾，雙手伸向腳尖，使髖關(guān)節(jié)盡最大可能屈曲，4～6次/d，每次20～30個(gè)。同時(shí)，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)并逐漸過(guò)渡到主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)。在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)要維持正確的體位，以防患肢內(nèi)收、外旋、體位或活動(dòng)不當(dāng)造成再脫位，密切觀察有無(wú)髖部出現(xiàn)的疼痛、肢體短縮、畸形等，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，妥善處理。拆除皮牽引后，繼續(xù)加強(qiáng)髖、膝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)屈伸練習(xí)，有條件可使用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）機(jī)進(jìn)行訓(xùn)練。下肢關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）功能康復(fù)器治療：術(shù)后4～7周內(nèi)，應(yīng)用CPM下肢關(guān)節(jié)鍛煉器進(jìn)行鍛煉，以利于髖、膝關(guān)節(jié)的早期功能活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬。將患兒患肢置于CPM架上，位置要準(zhǔn)確，感覺(jué)舒適。CPM有6檔功能位，每1檔可使膝、髖關(guān)節(jié)屈曲15°。從第1檔開(kāi)始，3～5次/d，每次活動(dòng)0.5～1 h，根據(jù)恢復(fù)情況2～4 d增加1檔。加檔時(shí)護(hù)士必須在旁觀察，患兒無(wú)特殊不適才可繼續(xù)使用。同時(shí)要注意觀察CPM運(yùn)行時(shí)是否螺絲帽松動(dòng)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)角度鍛煉不到位，護(hù)理人員在患兒停用CPM間期要用手繼續(xù)幫助患兒進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸及旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，囑患兒伸直患肢膝關(guān)節(jié)進(jìn)行抬腿練習(xí)，此運(yùn)動(dòng)可提高股四頭肌的肌力，促進(jìn)全身運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)患兒及其家屬的康復(fù)信念。應(yīng)用CPM機(jī)時(shí)要注意及時(shí)停用，一般應(yīng)用15 d左右即停，以免產(chǎn)生CPM機(jī)依賴(lài)。

2.2.3 第三階段（出院指導(dǎo)） 出院時(shí)告知家長(zhǎng)訓(xùn)練要持之以恒，并逐漸加大運(yùn)動(dòng)量。出院后兩周來(lái)院復(fù)查。經(jīng)X線證實(shí)截骨部分臨床愈合后，可扶拐下地，負(fù)重要循序漸進(jìn)，先用腳尖著地，再用全腳掌著地，逐漸過(guò)渡到全足。患肢始終保持輕度外展，10周前不負(fù)重，避免摔傷等，以防患髖再脫位及股骨頭缺血性壞死。建立隨訪檔案，督促患兒家長(zhǎng)及時(shí)來(lái)院復(fù)查，以便于了解患兒恢復(fù)情況及存在的問(wèn)題，繼續(xù)指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量。

3 結(jié)果

對(duì)本組9例13髖患兒進(jìn)行2～5年的隨訪，根據(jù)周永德等制定的先天性髖關(guān)節(jié)脫位療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)^［1］評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，康復(fù)療效優(yōu)8髖，良4髖，可1髖。復(fù)位成功率100%。本組無(wú)一例發(fā)生感染、再脫位、關(guān)節(jié)僵硬、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。

4 討論

大齡兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要，效果與康復(fù)訓(xùn)練密不可分。術(shù)后患兒由于疼痛、心理恐懼，家長(zhǎng)對(duì)訓(xùn)練強(qiáng)度作用等不了解，心存疑慮等因素的影響會(huì)使患兒客觀上訓(xùn)練不夠，術(shù)后失去早期康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)。手術(shù)和術(shù)后康復(fù)是相輔相成的，正規(guī)的康復(fù)也是幫助實(shí)現(xiàn)手術(shù)目的的必要手段。本組患兒在應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練程序，確保髖關(guān)節(jié)復(fù)位的前提下，指導(dǎo)患兒進(jìn)行有計(jì)劃、分階段的功能訓(xùn)練，未發(fā)生并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，取得了滿意的療效。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 李玉煥，陳虹，包勤德.螺旋彈力牽引裝置治療先天性髖脫位患兒的康復(fù)護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2003，38（1）：18.

（收稿日期：2011-03-30）

（本文編輯：陳丹云）