螺內酯治療心力衰竭的臨床研究

作者單位：418400 湖南省靖州縣人民醫院

通訊作者：李顯錄

【摘要】 目的 觀察螺內酯在心衰治療中的作用。方法 將70例高血壓心衰患者，隨機分成治療組（n35）和對照組（n35），分別進行心功能分級和6 min步行試驗。對照組采用基礎治療（吸氧、半坐臥位、依那普利、倍他樂克、極化液，體液潴留明顯者給予速尿20 mg/d等），治療組在此基礎上加用螺內酯40 mg/d，兩組均治療8周，觀察兩組治療后總有效率（心功能改善和6 min試驗變化情況）。結果 與對照組比較，治療組心功能有明顯改善，總有效率顯著提高。治療組總有效率91.43%，對照組總有效率74.29%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 螺內酯在基礎治療的基礎上，對心衰患者有明顯治療作用。

【關鍵詞】 螺內酯； 心力衰竭； 急診

Clinical experience of spironolactone in the treatment of heart failure LI Xian-lu.People's Hospital of Jingzhou County，Jingzhou 418400，China

【Abstract】 Objective To observe the spironolactone in the treatment of heart failure.Methods 70 patients with hypertensive heart failure were randomly divided into treatment group （n35） and the control group （n35） functional class， respectively， and 6min walk test. Control group based therapy （oxygen， half sitting and lying position， enalapril， metoprolol， polarized liquid， fluid retention were given furosemide was 20 mg/d， etc）， treatment group was added on top of spironolactone 40 mg/d， both groups were treated for 8 weeks after treatment， the total effective rate （6 min test heart function improvement and change）.Results Compared with control group， treatment group had significantly improved heart function， significantly improved overall efficiency， the efficiency of the treatment group was 91.43% in the control group， the total efficiency of 74.29%. The difference between the two groups was significant （P<0.05）.Conclusion The treatment of spironolactone on the basis of the basis of heart failure patients have significant therapeutic effect.

【Key words】 Spironolactone; Heart failure; Emergency

心力衰竭是指由于致病因素使心臟在短時間內發生心肌收縮力明顯減低，或心臟前、后負荷加重而導致急性心排血量減低，以至于不能滿足機體代謝需要的一種臨床綜合征^［1］。臨床上根據血流動力學特點，分為急性左心、右心和全心衰竭；全心衰竭同時具有左、右心衰竭的表現；急性左心衰竭最為常見，主要表現為急性肺水腫，嚴重者可出現心源性暈厥、心源性休克及心臟驟停；急性右心衰竭比較少見，多由肺栓塞所致，表現為急性肺源性心臟病，亦可發生于右室梗死。近期臨床試驗發現，在利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）基礎上加用醛固酮（ALD）受體拮抗劑螺內酯治療心力衰竭可明顯降低患者的病死率^［2］，為此，筆者對35例慢性心力衰竭的患者，以螺內酯治療，觀察其療效，并與35例不用螺內酯治療的患者進行對照，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年12月～2010年12月住院高血壓并發心衰患者（符合2005年中國高血壓防治指南）70例，隨機分成治療組35例，對照組35例，兩組在性別、年齡、病程上差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均進行基礎治療，包括吸氧、半坐臥位；有感染征象者抗炎；依那普利10 mg，2次/d，倍他樂克12.5 mg，2次/d；極化液；體液潴留明顯者給予速尿20 mg/d，連用3 d。間斷給予西地蘭治療。治療組35例，在基礎治療基礎上給予螺內酯40 mg/d，對照組35例，不給予螺內酯治療。

1.3 療效標準 顯效：心功能改善一級以上且6 min步行試驗提高兩個檔次以上；有效：心功能改善一級且6 min步行試驗提高一個檔次；無效：心功能無改善或惡化，6 min步行試驗無改善^［3］。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，兩組率的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組總有效率91.43%，對照組總有效率74.29%，兩組比較差異有統計學意義（χ²3.41，P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n，%）

3 討論

近年來，隨著生活水平的提高及其他一些因素，心臟病的發病率明顯呈上升趨勢，這些導致慢性心力衰竭患者日趨增多，而其治療也就成為擺在廣大醫務工作者面前急需解決的任務^［4］。越來越多的藥物被用于治療慢性心力衰竭，其療效則成為急需探討的問題。慢性心力衰竭時，心排血量不足，心房壓力升高，機體全面啟動神經體液機制進行代償。由于腎素-醛固酮系統（RAAS）被激活，使醛固酮的合成和釋放增加^［5］。醛固酮的增加在短時間內可提高心排量，對心力衰竭起到代償作用，但是醛固酮的長期增高會引起水鈉潴留、電解質紊亂、心肌及血管間質膠原沉積及纖維化，并降低血管內皮細胞分泌，氧化氮的能力，從而使血管舒張受到影響，導致CHF進行性加重，增加患者心律失常和猝死的危險。心衰的治療方法是多方面的，包括一般治療、藥物方法、機械裝置的作用以及外科干預。

目前研究表明，導致心衰發生發展的基本機制是心肌重構^［6］。心衰時血中醛固酮的濃度可明顯提高達20倍以上，大量的醛固酮除了保鈉排鉀外，尚有明顯的促生長作用，特別是促進成纖維細胞的增殖，刺激蛋白質與膠原蛋白合成，引起心房、心室、大血管的重構；還可以阻滯心肌攝取腎上腺素，使腎上腺素游離濃度增加而誘發冠狀動脈痙攣和心律失常，增加心衰時室性心律失常和猝死的可能性。醛固酮受體拮抗劑除了保鉀利尿作用外，可以阻止心肌和血管周圍的纖維化，改善舒張和收縮功能，改善心肌重構^［7］，可以降低血漿腎上腺素水平，減少室性異位激動。

螺內酯與醛固酮有類似的化學結構，可與醛固酮競爭與受體結合阻止醛固酮受體復合物的形成，抑制醛固酮所發揮的對心血管系統的有害作用，醛固酮對心血管的不利作用包括：（1）心肌纖維化，心衰發生發展的基本機制是心室重構，成纖維細胞增生、細胞外基質膠原沉積和心肌纖維化是心室重構的分子和細胞基礎，醛固酮最主要的心臟作用之一是誘發心肌纖維化繼而引發心肌泵功能的損害，所以在觀察彩超時左心室舒張末徑明顯縮小^［8］。（2）醛固酮對血管的改變，醛固酮也對外周產生有害影響，發現血漿醛固酮和大動脈順應性成負相關性，這可能由于血管壁纖維化和重構或是由于醛固酮的其他不良反應所致，醛固酮能減弱壓力感受器功能，后者與大動脈的順應性相關。醛固酮直接作用與心臟，致左室肥大并增加血容量使血壓升高^［9］。（3）對電解質及心率失常的影響，醛固酮通過作用于腎小管上皮細胞的鈉泵，促進鈉的重吸收和鉀的排泄，醛固酮也可增加鎂的排泄，引起低鎂血癥^［10］，特別是在使用利尿藥時使心衰患者更易發生低鉀、低鎂血癥，使心肌細胞的電活動不穩定，易發生室性心律失常和猝死，所在臨床上應用醛固酮受體拮抗劑、小劑量的螺內酯掌握適當用量，觀察電解質的情況，避免了水鈉潴留及劑量過大造成的高鉀現象的發生，醛固酮通過抑制組織對兒茶酚胺的攝取，使循環中兒茶酚胺的濃度升高，而增加去甲腎上腺素的縮血管作用以及致心律失常的作用^［11］。

本組選取了35例嚴重心力衰竭患者，在常規抗心衰治療基礎上加用螺內酯，患者臨床癥狀、體征及心功能得到明顯改善。上述變化提示螺內酯對心肌重構有逆轉作用，可降低室性心律失常，對改善慢性心力衰竭的遠期預后有著積極的作用，對提高患者生活學習質量，減輕患者經濟負擔起著不容忽視的作用。通過本研究兩組比較，治療組比對照組具有更好的心功能改善作用，亦有明顯的逆轉左心室肥厚的作用。螺內酯已列入《中國慢性心力衰竭指南》建議應用藥物^［12］，筆者在應用過程中觀察到患者用藥耐受性好，無嚴重的不良反應發生，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

［1］ 吳淳，李幫清，孫寧玲.螺內酯對擴張型心肌病心力衰竭患者某些體液因子的影響.心肺血管病雜志，2003，22（2）：71.

［2］ Young J.Heart failure：highlights from new consensus guidelines.Cleve Clin J Med，2000，67（1）：13.

［3］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

［4］ 曲艷麗.基層醫院慢性心衰的規范化藥物治療.中國醫學創新，2008，5（30）：104.

［5］ 張芙蓉，孫美玲，田路軍.螺內酯對慢性充血性心力衰竭患者的療效觀察.現代醫藥衛生，2005，21（11）：1382-1383.

［6］ 洪華山.合理使用利尿劑治療心力衰竭.中國全科醫學，2010，13（1）：24-25.

［7］ BauerSach J，Heck M，Fraccarollo D，et al.Addition of spironolaetone to angiotension conveing enzyme in heart failure improve endothelial vasomotor dysturction：role of vascular superoxide anion formation and endothelial nitficoxide synthase expression.JAM Coil Cardiol，2002，39：351-358.

［8］ 呂卓人，黃若文，薛小臨.2005年高血壓領域中的熱點問題.中國醫刊，2006，41（8）：5.

［9］ 胡大一，吳彥.心力衰竭診治問答.北京：人民衛生出版社，2002：33-34.

［10］ 戴閨柱，黃峻.慢性心力衰竭治療指南.中華心血管雜志，2007，35（12）：1086.

［11］ 盧義火.螺內酯對高血壓心衰患者的治療作用.中華現代內科學雜志，2008，5（5）：401.

［12］ 董琦，劉坤生.急性心肌梗塞后螺內酯干預對左室重構的影響.中華心血管病雜志，2005，33（4）：3l5-319.

（收稿日期：2011-03-29）

（本文編輯：陳丹云）