復(fù)方利多卡因乳膏預(yù)防全麻下聲帶息肉摘除術(shù)拔管反應(yīng)的臨床觀察

作者單位：510800 廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院

通訊作者：占海波

【摘要】 目的 觀察復(fù)方利多卡因乳膏對支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除術(shù)患者全麻蘇醒期反應(yīng)的防治作用。方法 40例擇期全麻下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組，每組20例。L組插管前在氣管導(dǎo)管前1/3均勻涂抹復(fù)方利多卡因乳膏1～2 g，C組用生理鹽水潤滑氣管導(dǎo)管前1/3。兩組麻醉誘導(dǎo)和維持用藥相同。觀察麻醉誘導(dǎo)前（T0）、吸痰時(shí)（T1）、拔管時(shí)（T2）、拔管后2 min（T3）、拔管后5 min（T4）的HR和SBP、DBP；拔出氣管導(dǎo)管前做套囊充氣放氣試驗(yàn)2～3次，觀察患者有無嗆咳反應(yīng)，觀察拔管后患者屏氣和躁動(dòng)發(fā)生情況。結(jié)果 與C組相比，L組的HR、SBP、DBP在T1～T3時(shí)點(diǎn)明顯降低（P＜0.05）。C組患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于L組（P＜0.01），屏氣反應(yīng)和術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率也高于L組（P＜0.05）。結(jié)論 復(fù)方利多卡因乳膏可以減輕支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除術(shù)患者全麻蘇醒期的拔管反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)方利多卡因乳膏； 聲帶息肉摘除術(shù)； 氣管拔管反應(yīng)

Clinical observation of prevention from accident on extubation after general anesthesia by compound lidocaine cream in the vocal cord polypectomy ZHAN Hai-bo，CHEN Can-dong，ZHANG Yuan-xiang，YANG Xiao-feng.The People's Hospital of Huadu district in Guangzhou， Guangzhou 510800，China

【Abstract】 Objective To observe the effect of compound lidocaine cream alleviates accident during stage of analepsia in the vocal cord polypectomy under the suspension laryngoscope.Methods Forty patients scheduled for removing the vocal cord polyp were randomly divided into two groups（n20 each）:group L smeared evenly compound lidocaine cream（1-2 g） over tracheal tube before anesthesia induction，group C coated with the same dose saline water.The medication was same used for anesthesia induction and maintenance between two groups.BP and HR were recorded before induction（T0），aspiration of sputum（T1），extubation（T2），2 min after extubation（T3），5 min after extubation（T4）;The trial that cuff of endotracheal tube was inflated then deflated was manipulated 2-3 times before extubation，It was observeded that bucking was or not evoked.The matters about breathholding and restlessness were recorded.Results HR，SBP and DBP of patients at T1，T2，T3 were lower in group L than those in group C（P＜0.05）.And the numbers of patients with bucking breathholding and restlessness during extubation was significantly more in group C than group L（P＜0.01），meanwhile the breathholding and restlessness were also more than group C（P＜0.05）.Conclusion Compound lidocaine cream attenuates adverse events during extubation in the vocal cord polypectomy under the suspension laryngoscope.

【Key words】 Compound lidocaine cream; Vocal cord polypectomy; Accident on extubation

氣管插管全麻下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)安全有效，但因手術(shù)部位特殊，一般要求患者完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管，拔管期可以帶來許多不良反應(yīng)，拔管反應(yīng)使患者不舒適，甚至給麻醉安全帶來隱患。本文擬觀察復(fù)方利多卡因乳膏涂布?xì)夤軐?dǎo)管前段行氣管黏膜表面麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例擇期在全麻下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡30～62歲，體重44～72 kg，性別不限。術(shù)前常規(guī)檢查及肝腎功能無明顯異常，無高血壓病、冠心病、高鐵血紅蛋白病病史。隨機(jī)分成復(fù)方利多卡因乳膏組（L組）和對照組（C組）各20例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前苯巴比妥鈉0.1 mg和阿托品0.5 mg肌注。患者入室后建立靜脈通道，輸林格氏液400～500 ml，監(jiān)護(hù)ECG、NIBP、SpO₂。隨機(jī)分為兩組，每組20例。L組插管前在氣管導(dǎo)管前1/3均勻涂抹復(fù)方利多卡因乳膏1～2 g（北京紫光制藥有限公司，批號：20063412），C組用生理鹽水潤滑氣管導(dǎo)管前1/3。選擇加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，管徑6.0～6.5 mm。兩組麻醉誘導(dǎo)和維持相同，靜注異丙酚2.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg，經(jīng)口氣管插管后接麻醉機(jī)控制呼吸，維持PETCO₂在35 mm Hg左右。麻醉維持：異丙酚6～10 mg/（kg·h），微泵靜脈輸注，酌情單劑追加芬太尼50 μg和阿曲庫銨0.1 mg/kg。術(shù)中避免使用血管活性藥物，如不得已使用，摒棄該病例數(shù)據(jù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)停異丙酚，不使用肌松藥拮抗劑，同時(shí)拔管指征為患者自主呼吸恢復(fù)良好，呼吸空氣條件下SpO₂＞95%， VT＞6 ml/kg，PETCO₂＜45 mm Hg，咳嗽吞咽反射恢復(fù)，呼喚睜眼。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 采用Datex-Ohmeda多功能麻醉機(jī)連續(xù)監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO₂、PETCO₂等指標(biāo)。記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、吸痰時(shí)（T1）、拔管時(shí)（T2）、拔管后2 min（T3）、拔管后5 min（T4）的HR和SBP、DBP；吸痰后，拔出氣管導(dǎo)管前使患者意識、呼吸恢復(fù)，將氣管導(dǎo)管的套囊充氣放氣2～3次，觀察患者有嗆咳反應(yīng)，記為陽性（+），無嗆咳反應(yīng)，記為陰性（-）。觀察拔管后有無屏氣反應(yīng)，屏氣反應(yīng)定義為無呼吸動(dòng)作＞6秒。觀察拔管后患者躁動(dòng)發(fā)生情況。躁動(dòng)分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：安靜合作，無躁動(dòng)；1級：煩躁或輕度煩躁，試圖坐起，但能遵口頭命令安靜躺下；2級：不能安靜，不服從口頭命令或限制，需物理方法制動(dòng)，咬氣管導(dǎo)管或牙墊；3級：試圖自行拔除氣管導(dǎo)管或其他插管，試圖翻身下床，在床上翻滾，抵抗醫(yī)護(hù)人員。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，等級資料用兩樣本比較的wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間長短等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組患者血壓心率變化情況見表1。與麻醉前基礎(chǔ)值（T0）比，C組的HR、SBP、DBP在吸痰時(shí)（T1）、拔管時(shí)（T2）、拔管后2 min（T3）明顯升高（P＜0.05）；L組上述時(shí)點(diǎn)的HR、SBP、DBP較麻醉前基礎(chǔ)值稍有增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與C組相比，L組的HR、SBP、DBP在T1～T3時(shí)點(diǎn)明顯降低（P＜0.05）。嗆咳、屏氣反應(yīng)發(fā)生的情況見表2，躁動(dòng)情況見表3。C組18例患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，發(fā)生率明顯高于L組（P＜0.01）。C組拔管后躁動(dòng)和屏氣反應(yīng)較L組發(fā)生率高，且程度輕微（P＜0.05）。

3 討論

支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間短，但喉鏡置入可引起強(qiáng)烈心血管反應(yīng)，要求麻醉起效迅速，肌松完全，全麻深度滿足抑制喉鏡置入引起的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)氣管拔管要求蘇醒完全。支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)應(yīng)激主要發(fā)生在

氣管插管、支撐喉鏡置入及氣管拔管3個(gè)階段，前兩個(gè)階段可以通過加深麻醉深度或選擇合適的麻醉藥物來減輕應(yīng)激反應(yīng)。筆者選擇丙泊酚、阿曲庫銨和芬太尼基本可滿足抑制前兩個(gè)階段心血管應(yīng)激反應(yīng)要求^［1］。但在全麻蘇醒過程中由于麻醉減淺、疼痛、導(dǎo)管刺激、吸痰和拔管操作等，常使患者循環(huán)水平處于強(qiáng)應(yīng)激狀態(tài)，有誘發(fā)心腦血管意外的可能。而導(dǎo)管刺激引發(fā)的頻繁嗆咳不僅使腹內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、血壓劇增，還可引起胸壁肌強(qiáng)直、支氣管痙攣、通氣量驟減和缺氧等。對于高血壓、冠心病患者或有潛在心肌缺血者以及顱腦手術(shù)后患者危害則更大。本實(shí)驗(yàn)排除高血壓、冠心病患者，且麻醉期間避免使用血管活性藥和肌松藥拮抗劑，目的是減少實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的偏倚和干擾。

臨床上通過表面麻醉、喉上神經(jīng)阻滯及環(huán)甲膜注射局麻藥^［2］，或噴霧利多卡因等可以防止氣管插管和拔管反應(yīng)^［3］，但手續(xù)繁雜些。恩納乳膏早就在臨床上證實(shí)可以使患者耐受氣管導(dǎo)管，減輕拔管刺激^［4］。而復(fù)方利多卡因乳膏是國內(nèi)仿恩納研制的，功效與恩納乳膏相似。筆者使用1～2 g復(fù)方利多卡因乳膏，只對接觸的氣管黏膜產(chǎn)生表面麻醉，對咳嗽反射和吞咽反射無影響，因而不會(huì)影響術(shù)后排痰，或發(fā)生抑制吞咽反射等^［5］。復(fù)方利多卡因乳膏是皮膚表面麻醉藥，1 g含利多卡因25 mg、丙胺卡因25 mg。利多卡因和丙胺卡因是酰胺類局麻藥，兩者通過阻滯神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，從而產(chǎn)生局部麻醉作用。本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者能很好耐受氣管導(dǎo)管的刺激，在吸痰時(shí)，氣管拔管和拔管后2 min各時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓和心率的增加幅度均低于相對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的對照組（P＜0.05），這可能與利多卡因和丙胺卡因在喉、氣管內(nèi)的表面麻醉作用，局麻藥經(jīng)喉、氣管黏膜的吸收后穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜、抑制神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)、減少傷害刺激的產(chǎn)生和傳入，從而抑制交感腎上腺髓質(zhì)的反應(yīng)有關(guān)。

氣管導(dǎo)管套囊抽氣充氣可以刺激氣管黏膜誘發(fā)嗆咳反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)組4例患者發(fā)生嗆咳，但均程度輕微，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體現(xiàn)了5%復(fù)方利多卡因涂布?xì)夤軐?dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)。屏氣反應(yīng)大多和導(dǎo)管或氣道分泌物刺激喉痙攣有關(guān)，實(shí)驗(yàn)組1例和對照組7例在拔管期發(fā)生屏氣反應(yīng)，但程度都輕，經(jīng)加壓給氧后緩解，推測復(fù)方利多卡因乳膏可以減少術(shù)后喉痙攣的發(fā)生，但這需要大樣本調(diào)查證實(shí)。術(shù)后躁動(dòng)的原因很多，口咽腔的手術(shù)在全麻后躁動(dòng)發(fā)生率25.4%，導(dǎo)管和疼痛是蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的主要原因^［6］。聲帶息肉摘除術(shù)因?yàn)閾?dān)心口咽黏膜的出血，一般又要求清醒拔管，本實(shí)驗(yàn)在常規(guī)拔管條件的基礎(chǔ)上還增加了“呼喚睜眼”，可能會(huì)使拔管時(shí)機(jī)相對延遲，復(fù)方利多卡因乳膏可以使清醒患者更好地耐受氣管導(dǎo)管，從而減少實(shí)驗(yàn)組躁動(dòng)的發(fā)生。

綜上所述，筆者認(rèn)為，氣管插管前經(jīng)氣管導(dǎo)管涂布復(fù)方利多卡因乳膏預(yù)防全麻期拔管反應(yīng)，簡單方便，效果確切，適用于需要完全清醒拔管的患者，理論上可推廣到預(yù)防高血壓、冠心病拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)，具有一定的臨床使用價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-04-02）

（本文編輯：陳丹云）